史廣玲，徐建珍，劉夕珍，劉娟，蔣學娟，杜海燕

(南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210029)

失禁相關性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是指局部皮膚受大小便浸漬引起的皮疹、滲出、糜爛和繼發(fā)感染[1]。大便失禁是IAD的獨立危險因素[2]，重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)患者常因喂養(yǎng)不耐受、腸道菌群失調(diào)等原因?qū)е麓蟊闶Ы?，皮膚屏障功能被破壞，加之病情危重、移動受限、營養(yǎng)狀況差等原因，其IAD的發(fā)生率達41.67%～67.50%[3]。早期預測ICU大便失禁患者IAD的發(fā)生風險概率，具有重要意義。目前，IAD風險預測模型研究多局限于大小便雙失禁患者[4]，ICU患者多留置導尿，局部皮膚較少受到尿液刺激;同時，腸內(nèi)營養(yǎng)、糖尿病等常見的風險因素未納入分析[5-6]，現(xiàn)有預測模型對ICU患者IAD風險預測存在一定的局限性。本研究旨在開發(fā)并驗證ICU大便失禁患者IAD的預測風險模型，以期為臨床采取有效預防措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 開發(fā)隊列 采用回顧性分析法，選取2017年11月至2019年12月在南京市某三級甲等?？漆t(yī)院ICU住院的患者作為模型擬合和內(nèi)部驗證樣本。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)各種原因所致大便失禁或尿失禁留置導尿患者；(3)ICU住院時間≥3 d。排除標準：(1)入院時已存在IAD或骶尾壓力性損傷；(2)觀察部位有色素沉著或其它皮膚損傷影響觀察；(3)腸道造瘺；(4)留置導尿期間出現(xiàn)尿液滲漏現(xiàn)象；(5)一項或多項預測因子值缺失。

1.1.2 驗證隊列 采用回顧性分析法，選取2020年1月至2020年5月在該院ICU住院的患者作為模型外部驗證樣本。納入及排除標準同前。

1.2 方法

1.2.1 預測因子的納入 根據(jù)成人大便失禁相關指南、專家共識[7],文獻報道的與結局相關的風險指標[8-9]，建立風險指標池。結合專家意見，確定備選預測因子包括3大類16項：(1)患者基本特征：性別、年齡、ICU住院時間、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)；(2)疾病相關特征：大便次數(shù)、大便性狀、血糖、意識、體溫、血清白蛋白、急性生理與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、動脈血乳酸水平；(3)治療相關特征：應用類固醇、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2 樣本量估算及分組 遵循樣本量計算公式[10]，根據(jù)文獻報道[3]及臨床經(jīng)驗，預估IAD的發(fā)生率為50%。設每個預測因子結局事件和非結局事件樣本量各10個，估算開發(fā)隊列所需樣本量為300例。將樣本按 7∶3的比例[11]隨機拆分為訓練集210例與驗證集90例，訓練集用來擬合預測模型，驗證集用來進行模型內(nèi)部驗證。訓練集和驗證集的一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2.3 資料收集 2名經(jīng)統(tǒng)一培訓的護士負責回顧資料。結局指標為患者發(fā)生IAD,通過查閱護理或病程記錄中相關描述得出診斷，提取并記錄患者首次出現(xiàn)大便失禁后24 h內(nèi)大便失禁相關數(shù)據(jù)(大便次數(shù)、性狀)，同時收集疾病、治療等相關特征數(shù)據(jù)。性別、年齡、ICU住院時間從病案首頁提取，大便次數(shù)、大便性狀、意識、體溫從護理記錄提取，其余數(shù)據(jù)從病程記錄和醫(yī)囑提取。非結局事件組回顧資料時，嚴格遵循與結局事件組具有同年度入住ICU、同一主要診斷等相近條件。

2 結果

2.1 一般資料 開發(fā)隊列納入患者300例，發(fā)生IAD145例(48.33%)；驗證隊列納入患者60例，發(fā)生IAD 26例(43.33%)。IAD發(fā)生組與未發(fā)生組一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 ICU大便失禁患者IAD危險因素的單因素分析 設檢驗水準a=0.20，行變量篩選，兩組在大便次數(shù)、大便性狀、糖尿病、昏迷、體溫、白蛋白、APACHE Ⅱ評分、抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)支持方面，差異有臨床意義(表1)。

表1 兩組IAD危險因素的單因素分析(N=210)

續(xù)表1

2.3 ICU大便失禁患者IAD危險因素的Logistic分析 將大便次數(shù)、大便性狀、糖尿病、昏迷、體溫、白蛋白、APACHE Ⅱ評分、抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為自變量，IAD作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，大便次數(shù)、大便性狀、體溫和白蛋白是獨立危險因素。變量轉(zhuǎn)換的賦值方法和Logistic分析結果見表2、3。

表2 變量賦值方法

2.4 模型建立和預測分析 基于Logistic回歸構建方程，Z=-3.190+1.485×大便次數(shù)+1.865×大便性狀+0.727×體溫+1.128×白蛋白。發(fā)生概率：P=1/1+exp(-Z)。通過預測模型繪制列線圖，見圖1。模型的每個風險因素都可根據(jù)第1行的分值標尺得出相應分值，患者所有存在的風險因素得分相加得出總分，再通過總分即可找到對應的風險概率。

表3 ICU大便失禁患者IAD風險因素的Logistic回歸分析(n=210)

圖1 ICU大便失禁患者IAD風險預測列線圖

2.5 模型評價

2.5.1 模型內(nèi)部驗證 驗證集嚴格按照建模過程的所有步驟實施，內(nèi)部驗證結果表明模型具有較好的可重復性。校準后ROC曲線下面積(area under curve ,AUC)為0.828，P<0.001，95%CI(0.782～0.875)。H-L擬合優(yōu)度檢驗χ2=7.659，P=0.364。以Youden指數(shù)最大值為模型的最佳臨界值，此ROC曲線的Youden指數(shù)為0.536，敏感度為0.822，特異度為0.714,見圖2。

圖2 ICU大便失禁患者IAD預測模型的ROC曲線圖

2.5.2 模型外部驗證 采用時段驗證法對模型進行外部驗證，納入60例。預測陽性率48.33%，實際陽性率43.33%，敏感度84.62%；預測陰性率51.67%，實際陰性率56.67%，特異度79.41%，提示本模型臨床預測效果較好，見表4。

表4 模型外部驗證結果[N=60,n(%)]

3 討論

3.1 ICU大便失禁患者IAD風險預測模型的研究意義 ICU患者IAD的發(fā)生率和嚴重程度遠高于普通住院患者。喬紅梅等[3]評價了92例大便失禁的ICU患者，IAD發(fā)生率為44.57%；Wei等[6]調(diào)查了266例大便或大小便雙失禁留置尿管的ICU患者，IAD發(fā)生率為65.4%。本次研究中，大便失禁所致IAD發(fā)生率為48.33%，處于文獻報告的中等水平。本研究風險因素的選擇基于國內(nèi)外文獻、專家意見，并結合ICU 患者治療特點，較為全面、準確地反映了ICU 患者IAD 的風險情況。納入模型的 4個風險因素均易在病歷中提取，可依據(jù)模型對高風險患者進行簡單地早期識別，并依據(jù)風險因素的不同狀態(tài)水平實施針對性干預。

3.2 ICU大便失禁患者IAD風險預測模型的危險因素分析

3.2.1 大便次數(shù)多是ICU患者發(fā)生IAD的獨立危險因素 大便次數(shù)增多被認為是IAD發(fā)生的獨立危險因素[5]。糞便中的蛋白酶和脂肪分解酶會破壞皮膚角質(zhì)層,大便次數(shù)越多、皮膚屏障受損越重。本研究結果提示，大便次數(shù)與IAD的發(fā)生顯著關聯(lián)，當患者大便>3次/d時，其發(fā)生IAD的風險增加4.416倍[OR=4.416,95%CI=(2.137～9.127)]。鄭怡群等[5]對532例ICU患者的調(diào)查研究證實，失禁次數(shù)越多，發(fā)生IAD風險就越高(OR=5.819,P<0.05)，與本研究結果基本一致。但其研究的失禁類型包含尿失禁、大便失禁和大小便雙失禁。

3.2.2 稀水便是ICU患者發(fā)生IAD的獨立危險因素 稀水便使患者皮膚處于潮濕環(huán)境引起角質(zhì)層腫脹。同時，稀便中的過量消化酶，進一步破壞了皮膚完整性。多位學者[13-14]認為，水樣便是影響重型顱腦損傷患者發(fā)生IAD的重要預測因子。張宇等[13]研究結果表明，水樣便是ICU患者發(fā)生IAD 的獨立危險因素[OR=5.690,95%CI(1.747～18.538)]。本研究中，稀水便患者發(fā)生IAD的風險是正?；颊叩?.456倍[OR=6.456,95%CI(3.286～12.685)]，與眾位學者的研究結果相似。

3.2.3 發(fā)熱是ICU大便失禁患者發(fā)生IAD的獨立危險因素 發(fā)熱時機體處于炎性狀態(tài)，增加皮膚敏感度。加上耗氧量增加、出汗增多等多重因素，更易發(fā)生IAD。Van Damme等[14]在研究中指出，發(fā)熱與IAD發(fā)生相關。當患者體溫>38℃時，其發(fā)生IAD的風險是體溫正?；颊叩?.60倍[OR=2.60,95%CI(1.23～5.53)]。本研究同樣證實，患者體溫≥38℃時，其發(fā)生失禁相關性皮炎的風險增加2.068倍[OR=2.068,95%CI(1.051～4.070)]，與Van Damme等[14]研究結果一致。

3.2.4 低白蛋白是ICU大便失禁患者發(fā)生IAD的獨立危險因素 血清白蛋白降低，使組織耐受性變差，傷口愈合延遲。低蛋白在多項研究中都被認為是IAD發(fā)生的獨立危險因素[12，15]。本研究中，當患者白蛋白<35 g/L時，發(fā)生IAD的風險將增加3.090倍[OR=3.090,95%CI(1.585～6.024)]。徐晶晶等[15]研究證實，白蛋白低于35 g/L的患者，IAD發(fā)生風險為正常患者的2.299倍[OR=2.999,95%CI(1.29～4.09)]。但鐘麗霞等[4]研究中，低蛋白不是導致外科ICU患者發(fā)生IAD的風險因素?？赡芘c研究對象和樣本量所致的偏倚有關。

3.3 ICU大便失禁患者IAD風險預測模型的預測性能 模型的預測性能通過區(qū)分度和校準度來評估。區(qū)分度通過ROC曲線進行檢驗，AUC<0.6提示模型區(qū)分能力較差，AUC 0.6～0.75提示模型具有一定的區(qū)分能力，AUC>0.75提示模型區(qū)分能力較好。校準度可通過H-L擬合優(yōu)度檢驗進行評價。H-L擬合優(yōu)度檢驗P>0.05提示模型預測準確度較好。本模型AUC為0.828、95%CI(0.782～0.875)，H-L擬合優(yōu)度檢驗χ2=7.659(P=0.364)，預測性能較理想。

3.4 ICU大便失禁患者IAD風險預測模型的局限性 由于回顧性研究資料收集的限制，本研究組織灌注指標選擇了乳酸水平，如果采用毛細血管再充盈時間可能會更好地反映外周組織灌注水平。此外，模型的擬合和驗證過程中均使用相同的清潔方式，沒有探討大便失禁后不同清潔方式和產(chǎn)品對IAD的影響。此外，模型的外部驗證可進一步采用多中心的數(shù)據(jù)，以便更好地檢驗模型的可轉(zhuǎn)移性和泛化性。