賀俊文 邢利超 黃國飛

德陽市人民醫(yī)院基礎(chǔ)外科，四川 德陽 618000

腹主動(dòng)脈瘤是發(fā)生在腹主動(dòng)脈的局限性膨大，有 破裂風(fēng)險(xiǎn)，致死率較高。目前，腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）是腹主動(dòng)脈瘤的首選介入治療方法，其主要經(jīng)股動(dòng)脈將血管內(nèi)支架置入動(dòng)脈瘤，達(dá)到隔絕動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流。研究表明，EVAR較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更高手術(shù)成功率及更快恢復(fù)速度，但其術(shù)后存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。內(nèi)漏是常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生表明瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，內(nèi)漏的發(fā)生可對介入治療效果及患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，對于持續(xù)存在的嚴(yán)重內(nèi)漏，患者需進(jìn)行開放手術(shù)，同時(shí)也增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前對于介入術(shù)后內(nèi)漏，根據(jù)部位、特點(diǎn)及發(fā)生原因可分為5種型別，Ⅰ型是支架未完全附著于主動(dòng)脈瘤從而導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增加而發(fā)生泄漏，具有較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，需立即進(jìn)行治療；Ⅱ型內(nèi)漏由動(dòng)脈反流至動(dòng)脈瘤囊引起，當(dāng)動(dòng)脈瘤囊增加至一定程度后需進(jìn)行再次干預(yù)；Ⅲ型內(nèi)漏是支架連接處內(nèi)漏，是支架覆膜破損引起的內(nèi)漏，極易引起腹主動(dòng)脈瘤腔壓力增加，需積極處理；Ⅳ型內(nèi)漏通常壓力不高，無需進(jìn)行特殊干預(yù)；Ⅴ型為張力性內(nèi)漏，雖未見明顯血流，但瘤體仍可出現(xiàn)持續(xù)性增大[4-6]。各型內(nèi)漏特點(diǎn)不同，其發(fā)生的原因也存在一定差異。本研究比較了EVAR治療腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后不同類型內(nèi)漏發(fā)生率，探討Ⅰ、Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的影響因素，旨在為患者并發(fā)癥發(fā)生的防治及預(yù)后的改善提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2018年10月德陽市人民醫(yī)院收治行EVAR治療的腹主動(dòng)脈瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為腹主動(dòng)脈瘤；有EVAR治療適應(yīng)證，接受EVAR治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并主動(dòng)脈夾層患者；合并胸主動(dòng)脈瘤患者；行開腹手術(shù)患者；臨床資料不全及未取得隨訪資料的患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入241例患者。

1.2 治療方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)EVAR治療，均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作。采用Seldinger法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，行腹主動(dòng)脈造影明確腹主動(dòng)脈瘤情況及適應(yīng)證；定位瘤體位置并測定血管直徑，確定所需支架的類型及型號（支架直徑超過瘤頸直徑20%）。術(shù)中釋放主體及髂支支架，進(jìn)行造影檢查，必要可加用髂支，檢查無明顯異常后縫合雙側(cè)股動(dòng)脈，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管處理，同時(shí)給予霧化、抗炎、降壓等支持治療。

1.3 資料收集

（1）臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)、合并癥等。（2）病理資料主要為影像學(xué)資料，包括瘤頸角度、瘤頸長度、瘤頸直徑、形態(tài)、鈣化、腰動(dòng)脈數(shù)量、瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量、腸系膜下動(dòng)脈通暢情況等。（3）手術(shù)相關(guān)資料包括支架型號、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞情況等。

隨訪：術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢查及隨訪，觀察瘤體直徑大小及內(nèi)漏發(fā)生情況，內(nèi)漏發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算機(jī)體層攝影血管成像（computerized tomography angiography，CTA）靜脈期延遲掃描圖像可見動(dòng)脈瘤腔造影劑填充或測量值較平掃增高10 HU；根據(jù)White[7]提出的分型方法進(jìn)行分型，觀察延遲掃描圖像動(dòng)脈瘤腔內(nèi)造影劑分布、走行及與相鄰動(dòng)脈分支的關(guān)系進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后發(fā)生Ⅰ型、Ⅱ型內(nèi)漏的影響因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生情況

所有患者均完成24個(gè)月隨訪，241例患者EVAR術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為18.26%（44/241）；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為8.71%（21/241）、7.47%（18/241）、1.24%（3/241）和0.83%（2/241）。

2.2 術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏影響因素的單因素分析

Ⅰ型內(nèi)漏患者瘤頸長度≤1.5 cm、瘤頸角度＞45°、鈣化＞25%、形態(tài)不規(guī)則發(fā)生率高于非Ⅰ型內(nèi)漏患者 （χ2＝9.869、4.745、5.094、17.836，P＜0.05）；Ⅰ型內(nèi)漏和非Ⅰ型內(nèi)漏患者的性別、年齡、體重指數(shù)、合并癥、瘤頸直徑、腸系膜下動(dòng)脈通暢、腰動(dòng)脈數(shù)量、瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量、支架型號、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 術(shù)后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏影響因素的單因素分析

Ⅱ型內(nèi)漏患者鈣化≤25%發(fā)生率高于非Ⅱ型內(nèi)漏患者，腰動(dòng)脈數(shù)量和瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量高于非Ⅱ型內(nèi)漏患者（χ2＝4.864，P＝0.028；t＝9.057、4.711，P＜0.01）；Ⅱ型內(nèi)漏和非Ⅱ型內(nèi)漏患者的性別、年齡、體重指數(shù)、合并癥、瘤頸長度、瘤頸角度、瘤頸直徑、形態(tài)、腸系膜下動(dòng)脈通暢、支架型號、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 術(shù)后發(fā)生Ⅰ、Ⅱ型內(nèi)漏影響因素的單因素分析

2.4 術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏影響因素的多因素分析

以瘤頸長度、瘤頸角度、鈣化、形態(tài)作為自變量，以發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，瘤頸長度≤1.5 cm、瘤頸角度＞45 °、鈣化＞25%、形態(tài)不規(guī)則是發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏影響因素的多因素分析

2.5 術(shù)后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏影響因素的多因素分析

以鈣化、腰動(dòng)脈數(shù)量和瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量作為自變量，以發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量增多是發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏影響因素的多因素分析

3 討論

研究報(bào)道，EVAR術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為10%～44%，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為18.25%，低于Mandziak等[8]研究報(bào)道，分析其原因可能與患者年齡、合并癥、血管情況等因素有關(guān)；本研究結(jié)果顯示術(shù)后常見的內(nèi)漏類型為Ⅰ型和Ⅱ型，與康鵬飛等[9]報(bào)道的內(nèi)漏分型相似。

內(nèi)漏發(fā)生是腹主動(dòng)脈瘤介入治療后再次干預(yù)的主要原因，分析內(nèi)漏發(fā)生的影響因素可為防治提供一定參考依據(jù)，不同內(nèi)漏分型具有不同的特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)因素也存在差異。本研究對Ⅰ型內(nèi)漏的影響因素分析結(jié)果顯示，瘤頸長度≤1.5 cm、瘤頸角度＞45 °、鈣化＞25%、形態(tài)不規(guī)則是發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生的主要原因是支架與主動(dòng)脈壁不完全貼合，導(dǎo)致血液可經(jīng)過支架及血管壁間隙進(jìn)入瘤腔，瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)增加，因此支架與主動(dòng)脈壁之間契合是關(guān)鍵[10]。瘤頸是錨定支架的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)近端瘤頸成角較大時(shí)，支架置入后較難完全打開，且打開后難以與瘤頸壁完全貼合，在支架與瘤頸壁之間形成空腔，導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生。目前認(rèn)為，瘤頸角度＞60°時(shí)，腔內(nèi)治療難度增加，不建議進(jìn)行腔內(nèi)治療[11]。盡管目前隨著支架工藝提升，瘤頸＞90°時(shí)也可進(jìn)行腔內(nèi)治療，但其內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。除瘤頸角度，鈣化、形態(tài)不規(guī)則可導(dǎo)致瘤頸表面凹凸不平，在釋放支架后不能與動(dòng)脈壁充分貼合；另外較大的鈣化斑塊表面可形成光滑的壁結(jié)構(gòu)，這層壁結(jié)構(gòu)可能可導(dǎo)致支架遷移，增加內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。瘤頸長度也是影響支架固定的因素，瘤頸長度過短可增加支架脫落風(fēng)險(xiǎn)，國外研究指出，瘤頸長度與內(nèi)漏發(fā)生密切相關(guān)，支架與瘤頸重疊長度越多，內(nèi)漏發(fā)生率越低[13]。既往研究探討EVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生的影響因素，Nakai等[14]研究顯示，腹主動(dòng)脈瘤瘤頸形態(tài)、鈣化程度、支架類型、手術(shù)操作與Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生相關(guān)；康鵬飛等[9]研究證實(shí)瘤體形態(tài)、鈣化程度、支架類型是Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的影響因素，但本研究結(jié)果顯示，發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏危險(xiǎn)因素與之前研究存在差異，分析其原因可能與納入因素不同所致，內(nèi)漏發(fā)生與患者血管形態(tài)、手術(shù)方式、支架情況密切相關(guān)，各研究收集的因素不同，混雜因素也存在一定差異，這些因素的存在均可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

Ⅱ型內(nèi)漏與Ⅰ型內(nèi)漏不同，其血流量較小，但多呈持續(xù)性趨勢，不進(jìn)行干預(yù)仍有瘤體持續(xù)擴(kuò)大及破裂風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ型內(nèi)漏與置入支架無直接關(guān)系，而與患者自身動(dòng)脈特點(diǎn)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量是發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腰動(dòng)脈具有較多分支，也是形成Ⅱ型內(nèi)漏的主要血管，但對于瘤動(dòng)脈未累及腰動(dòng)脈，支架可直接覆蓋并封閉其開口，內(nèi)漏不易形成；而對于直接發(fā)自瘤腔的腰動(dòng)脈，覆膜支架難以完全覆蓋及封閉，較易形成內(nèi)漏，本研究結(jié)果證實(shí)從瘤腔發(fā)出的腰動(dòng)脈數(shù)量越多，發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏概率越大，與欒景源等[15]研究類似。除腰動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈最大分支，既往也被認(rèn)為是Ⅱ型內(nèi)漏的重要罪犯血管，腸系膜下動(dòng)脈越粗，Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[16]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的患者腸系膜下動(dòng)脈通暢比例未見明顯差異，分析其原因可能為本研究病例數(shù)較少，腸系膜下動(dòng)脈通暢例數(shù)也比較少，在分析時(shí)未得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

針對Ⅰ型內(nèi)漏的預(yù)防，術(shù)前宜進(jìn)行全面評估，通常認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤的治療適應(yīng)證為瘤頸角度＜60 °、瘤頸長度＞15 mm、瘤頸形態(tài)規(guī)則、無嚴(yán)重鈣化或附壁物形成，但目前腔內(nèi)治療瘤頸角度非絕對適應(yīng)證，對于成角過大的腹主動(dòng)脈瘤患者可采用導(dǎo)絲拉直瘤角[17]。對于Ⅱ型內(nèi)漏的預(yù)防，在術(shù)前應(yīng)充分評估患者腰動(dòng)脈、瘤腔腰動(dòng)脈等重要血管的數(shù)量、直徑，對于瘤腔腰動(dòng)脈較多的Ⅱ型內(nèi)漏高?；颊呖勺们榭紤]預(yù)先栓塞以降低風(fēng)險(xiǎn)，研究表明，采用瘤腔注射血凝酶、彈簧圈可降低Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生[18-19]；但也有研究表明，預(yù)先栓塞有引起結(jié)腸缺血及壞死的風(fēng)險(xiǎn)[20]，因此在術(shù)前仍應(yīng)充分評估各方面風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施。

綜上所述，EVAR術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率較高，不同內(nèi)漏具有不同的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，瘤體形態(tài)、鈣化程度是Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，瘤腔腰動(dòng)脈數(shù)量是Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在術(shù)前宜充分評估動(dòng)脈瘤情況，Ⅱ型內(nèi)漏高風(fēng)險(xiǎn)患者可酌情選擇預(yù)先栓塞的方式降低內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定局限性：本研究樣本量較小，主要針對Ⅰ型、Ⅱ型內(nèi)漏的分析，未對其他型別進(jìn)行深入研究；本研究在收集患者臨床資料方面存在不全面的問題，未來仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。