寇 森 李可基 吳曉莉 晏和國 羅 杰

1 攀枝花市中心醫(yī)院超聲科，四川 攀枝花 617000 2 攀枝花市中心醫(yī)院普外科，四川 攀枝花 617000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）與下肢深靜脈瓣膜功能不全（deep venous insufficiency，DVI）均是臨床上常見的靜脈病變，均可對患者的健康與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害[1-2]。DVT可誘發(fā)肺栓塞，從而直接威脅患者的生命。DVI可誘發(fā)靜脈曲張及小腿足靴區(qū)色素沉著、潰瘍（俗稱“老爛腿”）等疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活[3-5]。由于DVT與DVI初期時(shí)均可見下肢腫脹或伴疼痛等癥狀，而兩者的治療方向與治療方案又有所不同，因此，盡早明確診斷是對DVT與DVI進(jìn)行治療的重要基礎(chǔ)[6-8]。目前，臨床上對于DVT、DVT的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，其中，數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查是診斷包括DVT、DVI在內(nèi)的多種血管相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，DSA屬于有創(chuàng)性檢查，雖然創(chuàng)傷微小，但對血管有侵襲性，因此，重復(fù)性不佳，適用范圍亦受到一定限制。近年來，多種醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法廣泛應(yīng)用于DVT與DVI的檢查中。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）是一種兼具二維超聲與頻譜多普勒超聲功能的無創(chuàng)性醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法，能夠通過彩色血流圖對血流信號和空間信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯示，提供病變區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)信息，為DVT與DVI的診斷提供較為全面的參考[9-10]。本研究分析了CDUS檢查對DVI、DVT的診斷價(jià)值，以期為臨床DVI、DVT無創(chuàng)影像學(xué)方法的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年3月攀枝花市中心醫(yī)院收治的下肢靜脈病變（包括下肢DVI與下肢DVT）患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因下肢腫脹或伴疼痛而就診，且年齡為18～80歲；（2）經(jīng)DSA檢查，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與后續(xù)治療情況，確診為下肢DVI或DVT[11]；（3）相關(guān)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有DSA檢查禁忌證；（2）既往有血液系統(tǒng)疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并其他動(dòng)脈、靜脈疾病；（5）處于下肢動(dòng)脈、靜脈創(chuàng)傷或手術(shù)后恢復(fù)期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入60例下肢靜脈病變患者，包括18例下肢DVI和42例下肢DVT患者。60例下肢靜脈病變患者中，男性37例，女性23例；年齡37～78歲，平均（63.15±7.46）歲；病程4～8個(gè)月，平均（5.85±1.12）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 CDUS檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)置為11 MHz。檢查范圍包括雙側(cè)下肢各主要靜脈與足背靜脈。在掃描過程中，調(diào)節(jié)取樣深度，調(diào)整探頭與血管間的角度盡量保持＜60°。進(jìn)行腘靜脈檢查時(shí)，患者取仰臥位，將下肢稍向外展，踝部墊枕輔助，從背面觀察擠壓腓腸肌后暫時(shí)增大的血液回流情況，充盈靜脈腔以確定腘靜脈位置。將探頭置于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈處，以股靜脈回聲作為位置標(biāo)定信號，標(biāo)定病灶靜脈段。截取橫斷面圖像；探頭取向血管的長軸面方向，以黑白圖像檢查靜脈的具體信息，包括瓣膜情況、管壁情況及瓣膜與管壁功能等。完成后轉(zhuǎn)入CDUS模式，描記病灶處的血流情況、彩色的亮度與頻譜。囑患者做Valsalva試驗(yàn)動(dòng)作，觀察患者血流的變化情況。由于靜脈壁較薄，管腔于超聲探頭加壓作用下易出現(xiàn)閉合，因此，在檢查過程中，探頭僅作適度加壓，不可過重。

1.2.2 診斷方法

依據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[11]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。DVT的評估標(biāo)準(zhǔn)：（1）加壓探頭瞬時(shí)靜脈腔無壓癟或壓癟不明顯；靜脈內(nèi)無血流頻譜，頻譜與呼吸節(jié)律無相關(guān)改變；CDUS下未見彩色血流信號或充盈缺損，病變節(jié)段的靜脈內(nèi)徑增大，靜脈內(nèi)有實(shí)性的低回聲。（2）血栓可見成片狀、不規(guī)則形狀，或有“泥沙狀”“海帶狀”樣變。（3）Valsalva試驗(yàn)無異常。靜脈腔的閉塞程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈病變段管腔內(nèi)完全無彩色血流信號為靜脈完全閉塞；（2）病灶周圍、中間可見散點(diǎn)狀或細(xì)微血流信號，血流的粗細(xì)不等，部分僅于加壓后遠(yuǎn)端后方可見點(diǎn)狀血流信號為靜脈部分閉塞。

DVI的評估標(biāo)準(zhǔn)：二維圖像可見靜脈內(nèi)徑增大，瓣膜不完全閉合，血管內(nèi)部可見伴隨呼吸節(jié)律而運(yùn)動(dòng)的光點(diǎn)，或可見慢速運(yùn)動(dòng)的光點(diǎn)等血液回流阻滯特征。頻譜波呈低平狀、無或微起伏。Valsalva試驗(yàn)呈相反的頻譜波；病情較重時(shí)，穩(wěn)定呼吸狀態(tài)下亦可見雙向的頻譜波。血流圖像呈暗淡樣，Valsalva試驗(yàn)下瓣膜見反向血流信號，或紅藍(lán)相間。

全部患者的CDUS檢查結(jié)果均由超聲科兩名主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，診斷結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后得出統(tǒng)一診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比DVI與DVT患者的CDUS特征，包括病變處血管內(nèi)徑，管腔內(nèi)實(shí)性低回聲，血流信號消失或僅見點(diǎn)狀、細(xì)微血流，血液回流異常，Valsalva試驗(yàn)反向頻譜波的發(fā)生率。計(jì)算CDUS診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性及診斷效能指標(biāo)，診斷效能指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。評估CDUS檢查對DVI、DVT的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)分析CDUS診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性：0.8＜Kappa≤1.0為優(yōu)，0.6＜Kappa≤0.8為良，0.4≤Kappa≤0.6為中，Kappa＜0.4為差。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，通過曲線下面積（area under the curve，AUC）分析CDUS對DVI與DVT的診斷價(jià)值：AUC＞0.9為較高診斷價(jià)值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價(jià)值，0.5≤AUC≤0.7為較低診斷價(jià)值，AUC＜0.5為基本無診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDUS特征的比較

下肢DVI與下肢DVT可見不同的CDUS表現(xiàn)，下肢DVT病變處血管內(nèi)徑大于下肢DVI，下肢DVT管腔內(nèi)實(shí)性低回聲發(fā)生率、血流信號消失或點(diǎn)狀細(xì)微血流發(fā)生率均高于下肢DVI，下肢DVT血液回流異常發(fā)生率、Valsalva試驗(yàn)反向頻譜波發(fā)生率均低于下肢DVI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 下肢DVI與下肢DVT患者CDUS特征的比較

2.2 CDUS檢查結(jié)果及ROC曲線分析

CDUS檢查對下肢DVI、下肢DVT的診斷結(jié)果與DSA檢查的一致性為優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Kappa值為0.883，P＜0.01）。CDUS檢查診斷下肢DVI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為95.24%、94.44%、95.00%（表2）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CDUS檢查對下肢DVI、下肢DVT均具有較高的診斷價(jià)值，AUC＝0.948 （P＜0.05）（圖1）。

表2 CDUS檢查與DSA檢查對DVI、DVT診斷的 一致性

圖1 CDUS檢查診斷下肢DVI、DVT的ROC曲線

2.3 下肢DVT與DVI典型病例的CDUS表現(xiàn)

左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈管徑增粗，管腔內(nèi)可見弱回聲充填，上述血管內(nèi)未見血流信號通過。超聲提示血栓形成（圖2）。Valsalva動(dòng)作后右側(cè)大隱靜脈可見反流，超聲提示右側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全 （圖3）。

圖2 左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈血栓超聲圖

圖3 右側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全超聲圖

3 討論

DVT是下肢水腫的常見誘因，長期臥床、骨折、創(chuàng)傷及術(shù)后均可誘發(fā)DVT。另外，長時(shí)間站立、下肢過度負(fù)重、氣溫過低所致的下肢血流緩慢等均是DVT的誘因。部分患者可因先天因素導(dǎo)致血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常改變，或血管內(nèi)皮功能異常等均可使血流呈高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT[12-13]。男性DVT的發(fā)生率較高，好發(fā)于左下肢，主要是因?yàn)樽篦目傡o脈受壓，腰骶前凸壓迫，加之左髂內(nèi)動(dòng)脈生理結(jié)構(gòu)的作用力，導(dǎo)致左下肢深靜脈血液回流環(huán)境不良，遇到某些致病誘因時(shí)導(dǎo)致左下肢血流緩慢，從而導(dǎo)致DVT[14-16]。根據(jù)血栓形成的時(shí)間可將DVT分為慢性、急性、亞急性3個(gè)周期[17]。DVT的急性期為血栓形成后的7～14 d內(nèi)，這一時(shí)期靜脈內(nèi)徑增大，血栓超聲表現(xiàn)為低回聲，加壓探頭后靜脈無變形，此時(shí)，血栓尚未完全附著于血管管壁，且有部分仍呈游離狀態(tài)，因此，血栓脫落而形成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)極高。DVT的亞急性期是血栓形成后的數(shù)周以內(nèi)，此時(shí)，血栓的超聲表現(xiàn)為增強(qiáng)回聲，血栓已于靜脈壁處完全附著，較穩(wěn)定。部分血栓可見收縮或溶解，靜脈直徑亦可隨之回縮，甚至可能出現(xiàn)血管再通。這一階段血栓再通處可見散在點(diǎn)狀或細(xì)微血流，脈沖多普勒超聲可見微弱的血流信號。DVT的慢性期則為血栓形成后的數(shù)月至數(shù)年，此時(shí)，血栓呈塊狀與靜脈壁連接、回聲顯著增強(qiáng)，邊界清晰，可見彌漫性變厚、靜脈內(nèi)徑狹窄；因回聲與鄰近組織相似，辨別難度較大。此時(shí)，擠壓遠(yuǎn)端肢體后，通過CDUS可觀察血流變化，從而分析血管的堵塞情況。這一時(shí)期部分患者的病灶周邊可建立分支循環(huán)，各級靜脈內(nèi)徑均可見增大。

DVI亦是下肢腫脹的一項(xiàng)重要誘因，但其臨床發(fā)生率低于DVT，多發(fā)于大隱靜脈，可誘發(fā)靜脈曲張[18-19]。在小腿壓迫與Valsalva試驗(yàn)下，患肢靜脈可見持續(xù)性反流。彩色多普勒超聲下，病灶瓣膜等處可見向心方向血流向離心方向的血流改變，這一反流持續(xù)時(shí)間＞0.5 s，血流峰速＞30 cm/s。

本研究結(jié)果表明，通過CDUS檢查，下肢DVI與下肢DVT的影像學(xué)特征表現(xiàn)差異較大，因此，以CDUS作為下肢DVI與下肢DVT的無創(chuàng)診查手段具有理論可行性。本研究結(jié)果顯示，CDUS檢查對下肢DVI、DVT的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性為優(yōu)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高；提示CDUS與DSA的檢查結(jié)果具有高度一致性，可作為下肢DVI、DVT的重要無創(chuàng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法，這一結(jié)果與羅雪梅[20]的研究結(jié)論相符。本研究中，經(jīng)ROC曲線分析，CDUS檢查對下肢DVI、DVT具有較高的診斷價(jià)值。CDUS具有操作便捷、可重復(fù)、對血管無侵襲性的優(yōu)勢，適用范圍廣泛。但應(yīng)注意的是，CDUS檢查仍具有一定的局限性，對于腿部脂肪層過厚、靜脈位置過深的患者，圖像清晰度尚有待提高；當(dāng)圖像清晰度欠佳時(shí)，可對診斷結(jié)果造成一定的不良影響。同時(shí)，對于水腫較重的患者，亦可影響圖像質(zhì)量，可采用適度壓迫遠(yuǎn)側(cè)肢體等方法輔助診斷。

綜上所述，CDUS對下肢DVI、DVT具有較高的診斷價(jià)值，且具有重復(fù)性、操作便捷、適用范圍廣及對靜脈無侵襲性等優(yōu)勢。但本研究涉及的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步較大樣本量加以驗(yàn)證。