袁 媛 李佳怡 盧 強

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000 2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 漳州 363000 3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院普外科，福建 漳州 363000

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上腹腔鏡子宮切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。然而腹腔鏡術(shù)中需建立CO2氣腹，由于特殊體位及手術(shù)創(chuàng)傷強烈刺激機體，增加患者冠狀動脈痙攣、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而影響手術(shù)的正常進(jìn)行及患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。此外，腹腔鏡子宮切除術(shù)過程中，手術(shù)創(chuàng)傷使凝血酶原大量轉(zhuǎn)化為凝血酶，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，增加深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥風(fēng)險；再加上麻醉藥物的使用可抑制血小板的功能，進(jìn)一步影響凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步提高DVT發(fā)生風(fēng)險，一旦出現(xiàn)血栓，極易發(fā)生擴散，導(dǎo)致肢體深靜脈主干出現(xiàn)血栓，引發(fā)血栓后綜合征，甚至導(dǎo)致殘疾等，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活[3-4]。尤其是對于老年患者，合并基礎(chǔ)疾病類型多、器官功能衰退嚴(yán)重、新陳代謝與免疫功能降低，麻醉手術(shù)期間常伴有高血壓、糖尿病等心血管并發(fā)癥導(dǎo)致的血流動力學(xué)發(fā)生劇烈變化及應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步增加了不良事件風(fēng)險。手術(shù)創(chuàng)傷通常難以避免，但選擇合適的麻醉方式，在滿足手術(shù)需要的同時，減輕患者手術(shù)應(yīng)激，平穩(wěn)血流動力學(xué)，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[5-6]。既往腹腔鏡子宮切除術(shù)主要采用全身麻醉，但臨床實踐證明全身麻醉術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用較多，且患者交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，術(shù)中存在較大的心率（heart rate，HR）與血壓波動，且應(yīng)激反應(yīng)大，從而影響患者凝血功能[7]。腰硬聯(lián)合麻醉融合脊麻與硬膜外麻醉是一種新型麻醉方法，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)中，具有起效快、局部用藥量小、肌肉松弛良好、鎮(zhèn)痛完全等優(yōu)點，阻滯傳入神經(jīng)，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)輕，還可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入藥物增加麻醉平面，延長麻醉時間，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-9]。不同麻醉方式對患者圍術(shù)期指標(biāo)、凝血功能等的影響不同，因此本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉對腹腔鏡子宮切除術(shù)老年患者凝血功能與下肢DVT的影響，旨在為臨床麻醉方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2021年2月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院行腹腔鏡子宮切除手術(shù)老年患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院接受腹腔鏡子宮切除術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉；（2）年齡＞60歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）穿刺部位無皮膚或軟組織感染；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過度肥胖，體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；（2）合并心血管及肝腎功能不全等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并凝血功能障礙；（5）并發(fā)電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂或血流動力學(xué)異常；（6）對藥物過敏。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入112例老年患者，根據(jù)麻醉方式不同分為A組（n＝57，采用腰硬聯(lián)合麻醉）和B組（n＝55，采用全身麻醉）。A組患者，平均年齡（69.32±5.72）歲；ASAⅠ級38例，Ⅱ級19例；疾病類型：功能性子宮出血19例，子宮肌瘤30例，子宮惡性腫瘤6例，其他2例。B組患者，平均年齡（70.97±6.04）歲；ASAⅠ級36例，Ⅱ級19例；疾病類型：功能性子宮出血20例，子宮肌瘤28例，子宮惡性腫瘤4例，其他3例。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥，劑量為0.1 g，阿托品劑量為0.5 mg，麻醉維持，開放靜脈通道，滴注復(fù)方氯化鈉500 ml。

A組采用腰硬聯(lián)合麻醉，腰部麻醉穿刺，左側(cè)臥，穿刺間隙 L3-4椎體，穿刺后蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因，劑量為12～15 mg，退出腰麻針，腰硬外腔向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管（3 cm），仰臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面，切皮前2 min，靜脈注射哌替啶，劑量為1 mg/kg；丙泊酚，劑量為1 mg/kg；丙泊酚持續(xù)泵注至放氣腹劑量為3～5 mg/（kg ? h），術(shù)中依據(jù)患者具體狀態(tài)，每間隔60 min追加一次0.75%羅哌卡因，劑量5～6 ml。

B組采用全身麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖，劑量為0.05 mg/kg；舒芬太尼，劑量為0.5 μg/kg；異丙酚，劑量為 0.5 μg/kg；羅庫溴銨，劑量為 0.6 mg/kg。氣管插管，機械通氣，潮氣量與通氣頻率分別為8～10 ml/kg、8～12次/分鐘，維持CO2維持在32～38 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），靜脈滴注異丙酚8 mg/（kg ? h）和瑞芬太尼4 μg/（kg ? h）維持全身麻醉狀態(tài)。兩組術(shù)畢，均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.25%羅哌卡因15 ml實施術(shù)后鎮(zhèn)痛并在出室前拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓和HR指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前、氣腹后10 min、氣腹后30 min、術(shù)畢時的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic arterial pressure，DPB）和HR值。

1.3.2 疼痛評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分

比較兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：量表將疼痛級別通過0～10分來表示，由患者依照自我感覺選擇一個可代表疼痛程度的數(shù)字分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高則疼痛感越強。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：煩躁、不安（1分）；清醒、安靜、合作（2分）；處于嗜睡狀態(tài)，對外界指令的反應(yīng)較為敏捷（3分）；處于淺睡眠狀態(tài)，能夠迅速被喚醒（4分）；處于入睡狀態(tài)，對外界呼叫的反應(yīng)較為遲鈍（5分）；處于深睡狀態(tài)，對外界呼叫無反應(yīng)（6分）。

1.3.3 術(shù)后麻醉蘇醒情況

記錄兩組患者意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間。

1.3.4 凝血功能指標(biāo)

于麻醉前、術(shù)后6 h、24 h三個時間點分別采集靜脈血，測定凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）。并于術(shù)后24 h、48 h、72 h、96 h由超聲科醫(yī)師通過多普勒超聲檢測患者雙下肢深靜脈（肌間靜脈叢，脛前、后靜脈，腓靜脈，腘靜脈，股深、淺靜脈），明確是否存在DVT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓和HR比較

氣腹后10 min、氣腹后30 min和術(shù)畢時，兩組患者HR快于麻醉前，SBP和DPB高于麻醉前；A組患者HR慢于B組患者，SBP、DPB水平高于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者不同時間血壓和HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時間血壓和HR比較（±s）

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與B組同時間點比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時間 A組（n＝57） B組（n＝55）HR（次/分鐘）麻醉前 73.99±4.24 74.45±4.01氣腹后10 min 77.87±3.95a b 82.29±5.02a氣腹后30 min 81.06±4.18a b 86.18±4.24a術(shù)畢時 83.15±4.73a b 88.73±5.06a SBP（mmHg）麻醉前 125.05±18.13 123.97±15.43氣腹后10 min117.14±15.42a b110.89±10.06a氣腹后30 min110.31±11.96a b 103.92±8.97a術(shù)畢時 107.02±13.24a b 101.17±9.45a DPB（mmHg）麻醉前 78.39±8.01 77.19±7.18氣腹后10 min 71.66±6.55a b 66.89±5.93a氣腹后30 min 68.07±4.93a b 64.14±6.02a術(shù)畢時 68.45±5.81a b 63.88±5.77a

2.2 VAS評分與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，A組患者VAS疼痛評分均低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。（表2）

表2 兩組不同時間VAS與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （±s）

表2 兩組不同時間VAS與Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （±s）

注：與B組比較，*P＜0.05

評分 時間 A組（n＝57） B組（n＝55）VAS疼痛評分 術(shù)后6 h 2.59±0.33* 3.22±0.41術(shù)后12 h 3.01±0.39* 3.87±0.42術(shù)后24 h 3.53±0.43* 4.15±0.60 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 術(shù)后6 h 2.71±0.29 2.79±0.30術(shù)后12 h 2.61±0.20 2.68±0.33術(shù)后24 h 2.52±0.27 2.59±0.35

2.3 蘇醒質(zhì)量比較

A組患者意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間短于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.016、4.685、7.050，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較（min，±s）

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較（min，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05

指標(biāo) A組（n＝57） B組（n=55）意識恢復(fù)時間 8.88±1.01* 9.90±1.14自主呼吸恢復(fù)時間 6.24±0.97* 7.13±1.04清醒時間 15.46±1.13* 17.06±1.27

2.4 DVT發(fā)生率與凝血功能比較

A組患者DVT發(fā)生率為1.75%（1/57），與B組患者的9.09%（5/55）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，兩組患者APTT、PT和TT長于麻醉前，F(xiàn)ib水平低于麻醉前；A組患者APTT長于B組患者，F(xiàn)ib水平低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，兩組患者TT和PT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者不同時間點凝血功能比較（±s）

表4 兩組患者不同時間點凝血功能比較（±s）

注：與麻醉前比較，aP＜0.05；與B組同時間點比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時間 A組（n＝57） B組（n＝55）APTT（s） 麻醉前 32.17±5.79 32.04±4.82術(shù)后6 h 39.91±6.02a b 35.94±4.46a術(shù)后24 h 45.91±5.43a b 40.78±5.29a PT（s） 麻醉前 13.17±1.91 13.45±1.70術(shù)后6 h 16.93±2.05a 16.19±1.77a術(shù)后24 h 17.22±1.83a 16.94±1.81a TT（s） 麻醉前 11.58±1.13 11.73±1.02術(shù)后6 h 14.02±1.07a 13.89±1.12a術(shù)后24 h 14.91±1.36a 14.64±1.57a Fib（g/L） 麻醉前 3.31±0.61 3.22±0.48術(shù)后6 h 2.46±0.54a b 2.94±0.46a術(shù)后24 h 2.68±0.43a b 3.13±0.57a

3 討論

腹腔鏡手術(shù)氣腹的建立影響患者循環(huán)與呼吸功能，導(dǎo)致患者手術(shù)過程中產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)進(jìn)行[12-13]。與此同時，老年患者身體機能下降明顯，對手術(shù)和麻醉的耐受能力均不如年輕人，因此麻醉過程中其所承受的麻醉風(fēng)險也相對較高，易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。因此，對于老年患者來說，選擇合適的麻醉方案對手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義[14]。

全身麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，在患者呼吸通暢和肌肉松弛的維持方面效果良好，然而，單純使用全身麻醉可導(dǎo)致大腦皮層抑制，使患者交感-腎上腺髓質(zhì)處于興奮狀態(tài)，兒茶酚胺的分泌增加，HR與血壓均可能發(fā)生較大的波動[15]。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床中新出現(xiàn)的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，與全身麻醉比較，起效快、便于操作、麻醉范圍大[16]。腰硬聯(lián)合麻醉可阻滯傳入神經(jīng)，保證術(shù)中無牽拉反應(yīng)，增強相應(yīng)肌肉松弛性，能夠使患者盡快接受手術(shù)[17]。

在血流動力學(xué)方面，老年患者隨年齡增大，最大HR反應(yīng)降低，心臟舒縮所需時間長，靜脈彈性減退且順應(yīng)性降低，血容量不足，麻醉誘導(dǎo)過程中易出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動。本研究對比兩組患者不同圍手術(shù)期血壓和HR變化，結(jié)果顯示氣腹后10 min、氣腹后30 min和術(shù)畢時，兩組患者SBP和DPB高于麻醉前，A組患者SBP、DPB高于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明全身麻醉患者血壓和HR變化較腰硬聯(lián)合患者更為顯著，血壓下降更為明顯，因此在采用全身麻醉下行需謹(jǐn)防低血壓的發(fā)生，與此同時，氣腹后10 min、氣腹后30 min和術(shù)畢時，兩組患者HR均高于麻醉前，A組患者HR低于B組患者，腰硬聯(lián)合麻醉抑制傷害性刺激下機體丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮狀態(tài)，局部麻醉藥物直接作用于脊神經(jīng)根，保證骶神經(jīng)阻滯完善，控制麻醉平面在T6以下，對循環(huán)與呼吸產(chǎn)生的抑制作用較輕，可有效保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。Wang等[18]研究顯示，相較于全身麻醉，腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且腰硬聯(lián)合麻醉優(yōu)勢更為明顯。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，A組患者VAS疼痛評分均低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腰硬聯(lián)合麻醉通過硬膜外導(dǎo)管注入藥物增加麻醉平面，延長麻醉時間，減輕術(shù)后疼痛。兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于兩組患者術(shù)后6 h后多處于煩躁、不安或清醒、安靜、合作或淺睡眠狀態(tài)，處于入睡或深睡狀態(tài)例數(shù)較少，因此，兩組評分差異相對較小。Kim等[19]研究發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉，可有效提高蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，A組患者意識恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間短于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致，腰硬聯(lián)合麻醉保留患者自主呼吸，減少藥物蓄積，蘇醒迅速，清醒質(zhì)量高，而全身麻醉需完善鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，麻醉深度較深，藥物易蓄積。

手術(shù)與創(chuàng)傷均是導(dǎo)致DVT的危險因素，由于手術(shù)導(dǎo)致靜脈血管壁損傷，凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致血小板聚集；手術(shù)引起凝血酶原釋放，血小板黏附性增加，纖溶系統(tǒng)活性降低，使血液處于高凝狀態(tài)[20]。腹腔鏡子宮切除術(shù)老年患者術(shù)后臥床引起靜脈血液血流緩慢，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，纖溶功能抑制，引起血液凝固，進(jìn)一步增加發(fā)生DVT風(fēng)險。腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉可改善腹腔鏡子宮切除術(shù)老年患者圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)，全身麻醉氣管插管引起患者機體應(yīng)激反應(yīng)，血小板聚集，血液加速凝固，同時全身麻醉引起下肢血流減少。腰硬聯(lián)合麻醉可阻斷交感神經(jīng)，阻滯平面下血管擴張，下肢血流量增加，減輕術(shù)后血液高凝，且腰硬聯(lián)合麻醉可抑制應(yīng)激和兒茶酚胺釋放，局部麻醉藥物直接作用于脊神經(jīng)，肌肉松弛效果改善，鎮(zhèn)痛確切，減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，兩組患者APTT、PT和TT長于麻醉前，F(xiàn)ib水平低于麻醉前；A組患者APTT長于B組患者，F(xiàn)ib水平低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，兩組患者TT和PT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組麻醉后PT和TT水平無明顯差異，分析可能原因是PT對外源性凝血途徑的敏感性較高，TT主要用于檢測過量抗凝血物質(zhì)是否存在；而APTT主要檢查內(nèi)源性凝血因子，用于證實凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ抑制物或缺陷存在，而Fib代表凝血過程中涉及到的血小板黏附和聚集水平，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉可能主要通過影響內(nèi)源性凝血因子與血小板的黏附進(jìn)一步影響凝血功能。本研究中兩組患者下肢DVT發(fā)生率比較無明顯差異，這可能是由于本研究納入樣本量較少，結(jié)果存在一定的偏倚，后續(xù)可擴大樣本量行進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)老年患者手術(shù)過程中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉，可有效降低患者術(shù)中血壓和HR波動，減輕術(shù)后疼痛，提高蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)后高凝狀態(tài)。