何鳳鳴 馮 靈 汪 銳 楊 蓉 胡發(fā)云 黃姝綺

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041 2 四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入中心，四川 成都 610041

腦血管介入術(shù)是診斷與治療腦血管疾病的一種重要方式，而股動脈為其常用的穿刺動脈，術(shù)中血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險較小，但術(shù)中抗凝與抗血小板藥物的應(yīng)用可能會使穿刺處出血量增多，影響患者的預(yù)后[1-2]。壓迫止血是腦血管介入術(shù)中常規(guī)止血方式，但止血效果欠佳[3]。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，血管縫合器廣泛應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)、血管介入術(shù)中采用血管縫合器止血具有微創(chuàng)的優(yōu)點，可以明顯提高止血效果及手術(shù)成功率[4-5]。盡管血管縫合器的優(yōu)點較多，但其仍需行3 M加壓固定膠帶壓迫。相關(guān)研究顯示，膠帶或彈力帶的加壓時間是介入術(shù)穿刺局部止血效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素；短時間壓迫可能增加出血風(fēng)險，長時間壓迫可能增加患者不適，對患者的情緒產(chǎn)生影響[6-7]。因此，探索最佳的介入術(shù)后穿刺血管局部壓迫時間具有重要意義。當(dāng)前，尚缺乏關(guān)于腦血管介入術(shù)中血管縫合器壓迫時間的臨床研究數(shù)據(jù)。為此，本研究對腦梗死患者腦血管介入術(shù)后穿刺血管局部血管縫合器的不同壓迫時間進(jìn)行回顧性分析，以期評估其對不同壓迫時間對患者舒適度、疼痛感、焦慮情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院 / 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院收治的行腦血管支架植入術(shù)的腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦計算機斷層掃描（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為腦梗死的患者；（2）首次經(jīng)股動脈行血管支架介入術(shù)；（3）術(shù)前心、肝、腎、凝血功能檢查無異常；（4）穿刺處皮膚完整，無斑塊或嚴(yán)重硬結(jié)；（5）術(shù)前無鎮(zhèn)痛藥物服用史及慢性腰背痛；（6）患者神志清楚，可正常交流；（7）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明確精神類疾病或智力低下；（2）對碘過敏；（3）存在全身感染性疾病、泌尿系統(tǒng)疾??；（4）具有酒精或藥物依賴史；（5）過敏體質(zhì)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入123例腦梗死患者，并根據(jù)術(shù)后血管縫合器壓迫時間的不同將患者分為A組（術(shù)后6 h取3 M加壓固定膠帶）、B組（術(shù)后9 h取3 M加壓固定膠帶）和C組（術(shù)后12 h取 3 M加壓固定膠帶），每組41例。A組中，男性23例，女性18例；年齡35～72歲，平均（53.38±6.25）歲；合并慢性疾病：35例高血壓，8例糖尿病。B組中，男性25例，女性16例；年齡38～73歲，平均（54.25±6.31）歲；合并慢性疾病：32例高血壓，9例糖尿病。C組中，男性22例，女性19例；年齡35～74歲，平均（54.73±6.36）歲；合并慢性疾病：38例高血壓，8例糖尿病。3組患者的性別、年齡、合并慢性疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均行腦血管介入術(shù)。在數(shù)字減影血管造影機的指導(dǎo)下，通過傳統(tǒng)Seldinger技術(shù)進(jìn)行造影檢查，常規(guī)消毒，利用穿刺針經(jīng)皮穿刺股動脈后沿動脈走向刺進(jìn)股動脈，置入5 F血管鞘，開始進(jìn)行造影檢查，造影檢查結(jié)束后取出5 F血管鞘，置入8 F血管鞘及導(dǎo)管進(jìn)行支架植入術(shù)，術(shù)畢將導(dǎo)管及血管鞘取出，采用Perclose ProGlide血管縫合器縫合穿刺血管局部，縫合后用無菌紗布加壓穿刺點后再用3 M膠布壓力性粘貼。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較3組患者的舒適度、疼痛感、焦慮情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）舒適度：采用簡化舒適狀況量表[9]對術(shù)后6 h、12 h、24 h患者的舒適度進(jìn)行評估，該表共包含4個維度，共28項條目，滿分120分，評分越高表示患者的舒適度越高。（2）疼痛感：采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）[10]對術(shù)后6 h、12 h、24 h患者的疼痛情況進(jìn)行評估，總分為0～10分，評分越高表示患者的疼痛感越嚴(yán)重。（3）焦慮情況：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]對術(shù)后 6 h、12 h、24 h患者的焦慮情況進(jìn)行評估，該表共包含20項條目，每項1～4分，總分≥50分則判定為焦慮。（4）并發(fā)癥包括術(shù)后出血、血腫、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury，MARSI）和腰背痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適度的比較

3組患者的舒適度評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 h、12 h、24 h，3組患者的舒適度評分時間和交互比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間＝178.863、F組間×?xí)r間=3.239，P＜0.05）。術(shù)后6 h，A組患者的舒適度評分高于B組、C組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h，A組和B組患者的舒適度評分均高于C組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h，3組患者的舒適度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 3組患者舒適度評分的比較（±s）

表1 3組患者舒適度評分的比較（±s）

注：與同時間點A組比較，aP＜0.05；與同時間點B組比較，bP＜0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組（n＝41） 79.35±9.14 93.26±9.87 97.69±9.32 B組（n＝41） 75.28±8.37a91.45±9.36 98.15±9.28 C組（n＝41） 75.31±8.42a83.64±8.92a b 98.03±9.35

2.2 疼痛感的比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h，3組患者的疼痛評分組間、時間和交互比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間＝14.769、F時間＝325.798、F組間×?xí)r間＝4.467，P＜0.05）。術(shù) 后6 h，A組患者的疼痛評分低于B組、C組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 h，A組、B組患者的疼痛評分均低于C組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后24 h，3組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組患者疼痛評分的比較（±s）

表2 3組患者疼痛評分的比較（±s）

注：與同時間點A組比較，aP＜0.05；與同時間點C組比較，bP＜0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組（n＝41） 4.72±1.31 2.95±0.92b 1.54±0.31 B組（n＝41） 5.38±1.47a 3.11±0.98b 1.47±0.35 C組（n＝41） 5.45±1.52a 4.38±1.06 1.59±0.28

2.3 焦慮情況的比較

術(shù)后12 h，3組患者的焦慮評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.212，P＝0.017）；術(shù)后12 h，A組患者的焦慮評分低于B組和C組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后6 h、24 h，3組患者的焦慮評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。其中，術(shù)后6 h、12 h、24 h，A組焦慮患者分別為10例、4例、4例，B組焦慮患者分別為11、10、7，C組焦慮患者分別為13例、15例、12例。

表3 3組患者焦慮評分的比較（±s）

表3 3組患者焦慮評分的比較（±s）

注：與同時間點A組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組（n＝41） 45.19±1.52 38.28±1.37 38.31±1.47 B組（n＝41） 45.26±1.34 43.35±1.61* 38.86±1.65 C組（n＝41） 45.78±1.28 46.24±1.78* 39.02±1.89

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3組患者的出血、血腫、腰背痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者的MARSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著血管介入術(shù)的逐漸完善，其在腦血管疾病中的應(yīng)用逐漸增多。腦血管介入術(shù)主要是通過股動脈穿刺至全腦血管內(nèi)行診斷檢查或支架等介入治療，但術(shù)中保證血管通暢的藥物使用可能會使患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺處出血、腰背痛等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[12-13]。另外，腦血管疾病患者以中老年人居多，而中老年人的身體機能欠佳，凝血功能也易出現(xiàn)異常，故腦血管介入術(shù)后穿刺處具有較高的出血率。既往的血管內(nèi)介入術(shù)止血方法以手動壓迫止血為主，其雖然具有較高的止血成功率，但壓迫及制動時間過長可能會導(dǎo)致血腫等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，探索更加有效的止血方式具有重要意義。

血管縫合器為近年來臨床常用的血管內(nèi)介入術(shù)止血器材，可以將穿刺血管直接縫合，從而達(dá)到止血的目的，并且縫合后滲血現(xiàn)象少，有利于優(yōu)化止血效果[14-15]。王思潼等[16]對血管縫合器在經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，血管縫合器較常規(guī)壓迫止血更能減少部分血管并發(fā)癥的發(fā)生。但是，目前臨床上對血管縫合器的壓迫時間尚未形成統(tǒng)一定論，有研究認(rèn)為盡早解除壓迫可以減輕患者的不適感及皮膚損壞程度，但也有研究認(rèn)為過早解除壓迫可能會增加穿刺處的出血風(fēng)險，不利于患者恢復(fù)[17-18]。為此，本研究回顧性分析了行腦血管介入術(shù)患者的臨床資料，分析不同壓迫時間對患者舒適度的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、12 h、24 h，3組患者的舒適度評分時間和交互比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6 h，A組患者的舒適度評分高于B組、C組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6h取3 M加壓固定膠帶較術(shù)后9 h、12 h取3 M加壓固定膠帶更能提高行腦血管支架植入術(shù)的腦梗死患者的舒適度。究其原因可能是加壓膠布長時間壓迫血管可能會引發(fā)各種并發(fā)癥，如下肢動脈缺血等，且加壓膠布會引起患者皮膚緊繃，致使患者出現(xiàn)不適感，故盡早解除壓迫可以改善患者的舒適度。但3組患者術(shù)后24 h的舒適度評分無明顯差異，這可能與術(shù)后24 h 3組患者均已解除3 M加壓固定膠帶有關(guān)。腦血管介入術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，進(jìn)而影響患者的情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)。唐利平等[19]將冠狀動脈造影術(shù)后使用橈動脈介入穿刺部位止血器的患者作為研究對象，結(jié)果顯示，與壓迫60 min后開始減壓相比，壓迫30 min后開始減壓更能減輕患者的疼痛感，與本研究結(jié)果類似。本研究中，相比術(shù)后 9 h、12 h取3 M加壓固定膠帶，術(shù)后6 h取3 M加壓固定膠帶更能減輕患者的疼痛感。這可能是因為盡早解除壓迫可以促進(jìn)靜脈血回流，緩解神經(jīng)受壓導(dǎo)致的疼痛，而術(shù)后24 h，3組患者均已解除壓迫有一段時間。腦血管介入術(shù)后患者因受手術(shù)、疼痛及其他不適等因素的影響可能會出現(xiàn)難以入睡的現(xiàn)象，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差，出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究中，3組患者術(shù)后12 h的焦慮情況存在差異，表明術(shù)后6 h取3 M加壓固定膠帶較術(shù)后9 h、12 h取3 M加壓固定膠帶更能緩解患者的焦慮情緒，這可能與盡早解除壓迫可以改善患者的舒適感、疼痛感，從而間接改善患者的不良情緒有關(guān)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，血管介入術(shù)后患者均存在一定的并發(fā)癥；與動脈壓迫止血相比，血管縫合器用于腦血管疾病患者經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)中更能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20-22]。本研究結(jié)果顯示，3組患者的出血、血腫、腰背痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；3組患者的MARSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后6 h取3 M加壓固定膠帶不僅不會增加患者出血、血腫、腰背痛的發(fā)生風(fēng)險，還能減少MARSI的發(fā)生。

綜上所述，腦血管介入術(shù)后穿刺血管局部時，采用血管縫合器止血效果較好，術(shù)后6 h取3M加壓固定膠帶可以提高腦梗死患者的舒適度，減輕疼痛感，且不會增加出血風(fēng)險。