孫法同 賈代良， 王海濱 高肇篷 趙 鍵 呂 琳△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272013;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

三踝骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，累及內(nèi)踝、外踝、后踝，是踝關(guān)節(jié)骨折中最嚴(yán)重類型，約占7%[1]，也稱Cotton骨折。骨折通常由強(qiáng)大的外部旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致，常伴踝關(guān)節(jié)脫位、半脫位以及周圍韌帶的損傷。如果早期治療不當(dāng)，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)活動受限及慢性踝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。嚴(yán)重情況可需要行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，甚至影響患者的日?；顒?。目前，對于后踝與外踝骨折的治療，趨向于選擇俯臥位后外側(cè)入路，因為這種方式可達(dá)到兩者兼顧。但是，對于內(nèi)踝骨折，選擇俯臥位會對手術(shù)操作帶來相應(yīng)的不便。本文以我院創(chuàng)傷骨科2015年1月至2020年1月收治的32例三踝骨折患者為研究對象，采用漂浮體位下后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療，后期療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男19例，女13例，年齡14～75歲，平均39.8歲；左踝骨折10例，右踝骨折22例。受傷原因：交通傷5例，摔傷18例，扭傷7例，砸傷1例，墜落傷1例。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋23例，旋前外旋6例，旋前外展3例，所有骨折均為新鮮閉合性骨折?；颊呷朐汉?～8 d(平均5.4 d)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)開放性骨折、陳舊性骨折或后踝骨折不明顯；2)合并其他部位的骨折或多發(fā)外傷；3)pilon骨折或病理性骨折；4)存在影響后期骨折愈合的因素，如糖尿病、動脈粥樣硬化、吸煙等。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，踝關(guān)節(jié)64排CT斷層掃描及三維CT重建，了解骨折移位情況，合理規(guī)劃手術(shù)入路及術(shù)中操作步驟。完善術(shù)前實(shí)驗室檢查，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果評估患者狀況。術(shù)前予以患者消腫處理，待踝關(guān)節(jié)周圍皮膚腫脹消退或水皰干燥結(jié)痂后再行手術(shù)，以避免術(shù)后切口愈合不良。

1.2.2手術(shù)方法 采用連續(xù)腰硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取漂浮體位，氣囊止血帶置于患者大腿中上段。患側(cè)肢體常規(guī)消毒鋪巾，先取健側(cè)臥位，患肢略內(nèi)旋，以便于手術(shù)后外側(cè)入路位置的充分暴露。于外踝后方與跟腱外側(cè)緣正中行縱行切口，分離皮下組織，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，依次切開，逐層分離進(jìn)入，向后牽拉腓骨長短肌顯露外踝骨折端，骨折面間的軟組織、軟骨痂和血腫均用刮匙和生理鹽水沖洗清除。直視下復(fù)位骨折，先用1枚普通螺釘固定，再取腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板，螺釘依次置于腓骨外側(cè)或后側(cè)進(jìn)行固定，測試骨折斷端穩(wěn)定性。再將腓骨長短肌牽向前方，沿腓骨長短肌與拇長屈肌腱間隙分離進(jìn)入，顯露后踝骨折，復(fù)位后踝，先用克氏針臨時固定，透視后若顯示骨折復(fù)位良好，再根據(jù)后踝骨折塊的大小，選擇支撐鋼板或空心螺釘進(jìn)行固定。調(diào)整患者體位為平臥位，患肢略屈曲外旋，于內(nèi)踝部行弧形切口，銳性分離，注意保護(hù)大隱靜脈、隱神經(jīng)，顯露骨折斷端，復(fù)位骨折，復(fù)位鉗臨時固定，打入克氏針，C型臂X線透視機(jī)透視下若骨折復(fù)位好、克氏針位置可，則沿導(dǎo)針開口，擰入1～2枚空心釘，測試踝關(guān)節(jié)活動性及有無彈響。另外，注意探查三角韌帶有無損傷，若存在損傷，予以修復(fù)。同時，術(shù)中應(yīng)根據(jù)Cotton試驗檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，若下脛腓聯(lián)合分離，間隙較大，則應(yīng)保持踝關(guān)節(jié)背伸，沿下脛腓聯(lián)合上方2～3cm經(jīng)腓骨向脛骨三皮質(zhì)打入1枚拉力螺釘，從而恢復(fù)下脛腓聯(lián)合正常的間隙，達(dá)到下脛腓關(guān)節(jié)的動力固定。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，患肢抬高，應(yīng)用七葉皂苷鈉消腫。術(shù)后第2天復(fù)查X線，鼓勵患者足趾主動屈伸行康復(fù)功能鍛煉，促進(jìn)下肢水腫消退。若踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，術(shù)后應(yīng)將踝關(guān)節(jié)置于功能位行石膏托固定4～6周。術(shù)后前3個月，每月復(fù)查1次踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，依據(jù)復(fù)查結(jié)果決定負(fù)重時間，謹(jǐn)防不合理負(fù)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷。術(shù)后3個月拆除下脛腓聯(lián)合的固定螺釘。

1.3 隨訪及療效評價方法

出院后通過門診復(fù)查和電子通訊設(shè)備進(jìn)行隨訪，所有患者骨折術(shù)后1、2、3、6個月及后期每3個月復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察內(nèi)固定位置及骨折愈合情況。踝關(guān)節(jié)功能評價采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，包括：疼痛程度(40分)；功能和自主活動、支撐情況(10分)；最大步行距離(街區(qū)數(shù))(5分)；地面步行(5分)；反常步態(tài)(8分)；前后活動(屈曲、伸展)(8分)；后足活動(內(nèi)翻、外翻)(6分)；踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)(8分)；足部對線(10分)。評價結(jié)果分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(<50分)。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為56～110min，平均為81.8min，隨訪12～22個月，平均16.3個月。所有患者均達(dá)到骨性愈合，手術(shù)切口皮膚無感染壞死，均為Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷，X線示內(nèi)固定位置良好，無鋼板螺釘松動或斷裂(圖1)。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)18例，良11例，可3例，優(yōu)良率為90.6%。

注：a-b術(shù)前三維CT重建(圖中箭頭為骨折斷端)；c-d術(shù)后X線正側(cè)位片，可見骨折端對位對線可，內(nèi)固定物位置良好

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療多采用仰臥位下內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合的方式進(jìn)行復(fù)位與固定，但對于三踝骨折，此種方式無法充分暴露后踝骨折塊，對于術(shù)中骨折嚴(yán)重程度的合理評估以及內(nèi)固定的置入都會帶來一定的限制，從而加大術(shù)者操作難度。若術(shù)中進(jìn)行體位的變換，則應(yīng)重新進(jìn)行消毒鋪單，這將延緩手術(shù)時間，加大手術(shù)感染的風(fēng)險。俯臥位雖然對于外踝和后踝的暴露及復(fù)位固定較為容易，但處理內(nèi)踝仍比較困難。以上這兩種方式都不能有效地兼顧三個關(guān)節(jié)面的充分顯露及固定治療。設(shè)置患者為漂浮體位，可充分直觀地暴露三個關(guān)節(jié)面的骨折塊，便于復(fù)位和固定，同時，避免了進(jìn)行二次消毒鋪單，便于術(shù)中調(diào)整相應(yīng)體位，有效提高了手術(shù)效率，降低了術(shù)中感染的風(fēng)險[2-3]。采用漂浮體位時，應(yīng)先取健側(cè)臥位，患肢略內(nèi)旋，可充分顯露踝關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)，行后外側(cè)入路，可有效固定外踝和后踝；后轉(zhuǎn)換為平臥位，患肢略屈曲外旋，顯露內(nèi)踝，行前內(nèi)側(cè)入路，固定內(nèi)踝。

目前，許多研究證實(shí)累及后踝的踝部骨折預(yù)后不佳，但對于這些骨折的有效處理和固定指征仍存在爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果骨折塊小于關(guān)節(jié)內(nèi)受累面積的25%，且內(nèi)、外踝固定后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則不需要固定后踝骨折。當(dāng)后踝骨折塊的大小累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例>25%或者關(guān)節(jié)面移位>2mm時為手術(shù)治療指征[4]。但這一觀點(diǎn)最近受到了質(zhì)疑，研究表明，即使是很小的后踝骨折塊對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也非常重要，而且手術(shù)固定的適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)大[5]。Langenhuijsen等[6]認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面>10%時，有必要行內(nèi)固定治療，達(dá)到解剖復(fù)位，25%以下的骨折塊若沒有解剖復(fù)位則會對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。Kang等[7]研究發(fā)現(xiàn)骨折塊累及關(guān)節(jié)面<25%時，采用空心螺釘固定對骨折愈合和維持踝關(guān)節(jié)對位有較好的效果。本組患者術(shù)前經(jīng)過CT或X線評估后踝骨折塊的大小及類型，所有患者后踝骨折塊均為偏后外的類型且累及關(guān)節(jié)面20%～35%，術(shù)中均通過后外側(cè)入路顯露后踝，采用空心螺釘由后向前進(jìn)行固定，術(shù)后隨訪效果滿意，均未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，后踝是脛腓骨遠(yuǎn)端的重要結(jié)構(gòu)，它通過下脛腓后韌帶(PITFL)和下橫韌帶為腓骨遠(yuǎn)端提供骨性約束，并穩(wěn)定脛腓聯(lián)合[8]，骨折塊大小不應(yīng)該是決定治療的唯一因素，在臨床上還應(yīng)關(guān)注骨折塊是否移位以及下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等因素。

踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的皮膚切口在外踝后緣和跟腱邊緣之間，入路通過腓骨和拇長屈肌之間的間隙，將腓骨長肌向下牽拉即可顯露腓骨遠(yuǎn)端。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于采用PL入路固定單個后踝骨折，如果骨折位于后方，使用PL入路很容易進(jìn)入骨折部位，可以直接檢查和復(fù)位后方骨折塊。直接的可視化檢查有助于明確關(guān)節(jié)是否有骨軟骨碎片、距骨軟骨損傷或嵌頓傷。通過此種暴露，外科醫(yī)生可以選擇用支撐鋼板補(bǔ)充后踝的固定，這也是承重關(guān)節(jié)的基本固定原則[9]。單斜后外側(cè)入路比其他入路更靠近腓骨，并發(fā)現(xiàn)由于切口較小，該入路有可能會降低腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率[10]。但是，如果必須同時固定腓骨和內(nèi)踝，則PL入路不是首選入路。內(nèi)踝骨折患者俯臥位進(jìn)行固定對外科醫(yī)生來說很不方便，可能會導(dǎo)致內(nèi)踝復(fù)位不良。此時，我們傾向?qū)⒒颊咧糜谄◇w位，按照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序進(jìn)行復(fù)位固定。

手術(shù)時首先采用后外側(cè)入路，進(jìn)行腓骨固定，暫時用克氏針固定骨折，并在腓骨后外側(cè)應(yīng)用3.5mm重建鋼板或1/3管狀鋼板以起到抗滑作用。術(shù)中應(yīng)注意將鋼板遠(yuǎn)端置于外踝尖上方2cm以上，避免因鋼板與腓骨肌腱摩擦而增加肌腱炎發(fā)生的風(fēng)險。關(guān)于下脛腓聯(lián)合是否固定，可在術(shù)中行Cooton實(shí)驗進(jìn)行檢查，若>3mm，此為固定的指征，可采用1枚3.5mm螺釘經(jīng)腓骨向脛骨固定三層皮質(zhì)[11]。后踝固定時，若骨折塊較小，可采用1～2枚3.5mm空心螺釘由后向前固定，術(shù)中由后向前打入螺釘時，不要選用過長的螺釘，避免損傷脛前動脈；若骨折塊較大，則選用橈骨遠(yuǎn)端的T形鋼板或1/3的管狀鋼板進(jìn)行支撐固定，有研究認(rèn)為，后踝骨折從后向前用支撐鋼板和碎塊間螺釘進(jìn)行固定在獲得良好療效方面發(fā)揮了重要作用[12]。最后采用前內(nèi)側(cè)入路顯露內(nèi)踝，切除中間骨膜，采用1～2枚3.5mm空心釘固定，操作時注意保護(hù)大隱靜脈、隱神經(jīng)，術(shù)中還應(yīng)對三角韌帶的淺、深2層進(jìn)行探查。有研究表明，若患者踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷，早期修復(fù)三角韌帶可顯著增加韌帶的抗張力度及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本組患者無三角韌帶損傷，均按照外踝-后踝-內(nèi)踝的順序進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)后患者隨訪12～22個月，影像學(xué)檢查均顯示內(nèi)固定無移動或斷裂的情況，均達(dá)到骨性愈合。

綜上所述，采用漂浮體位下后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折患者效果顯著，便于更換術(shù)中體位，降低感染的風(fēng)險，并能充分暴露三個關(guān)節(jié)面的骨折，固定效果好，有利于踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，值得在臨床治療中廣泛應(yīng)用和推廣。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。