吳黎明

（鹽城市大豐人民醫(yī)院心電圖室 江蘇 鹽城 224100）

Brugada波就是Brugada綜合征在V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的特征性心電圖表現(xiàn)，具有易變性、間歇性、隱匿性等特點(diǎn)，難以通過常規(guī)心電圖檢查確診[1]。Brugada波非常罕見，在心電圖檢查中，其發(fā)生率占有比率在0.0006%～0.06%之間，多見于成人群體，很少發(fā)生于兒童，伴有家族史，且多見于男性。高位右胸導(dǎo)聯(lián)在Brugada波診斷中有一定的優(yōu)勢(shì)，且具有操作簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)。本文現(xiàn)以2017年7月—2020年10月在我院就診的30例Brugada波患者為研究對(duì)象，對(duì)高位右胸導(dǎo)聯(lián)診斷效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般對(duì)象

選擇2017年7月—2020年10月在我院就診的30例Brugada波患者為研究對(duì)象。30例患者中，年齡范圍：最小39歲，最大76歲，平均（51.57±4.03）歲；性別：女性8例，男性22例；文化程度：小學(xué)及以下2例，初中4例，高中及中專14例，大專及以上10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無檢查禁忌證；②意識(shí)清晰，可正常溝通；③所有患者或者家屬均支持此次研究，并已經(jīng)簽署協(xié)議書。篩查標(biāo)準(zhǔn)：①溝通能力或者精神功能存在民常；②伴有器質(zhì)性心臟??；③伴有器質(zhì)性心臟病。

1.2 方法

所有患者均給予高位右胸導(dǎo)聯(lián)檢查，儀器為上海數(shù)創(chuàng)心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)Cardiol，心電采集系統(tǒng)使用Inno-12-U。Brugada波分型：①下斜型：ST段下斜型抬高，S T段抬高或者J波頂峰超過0.2 m V，伴有T波倒置；②馬鞍型：ST段呈馬鞍型抬高，抬高峰值不低于0.2 mV，伴有T波及J波雙向或者直立；③混合型：ST段呈低馬鞍型抬高，抬高峰值不超過0.1 mV，伴有T波及J波雙向或者直立。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例檢查后，下斜型Brugada波13例，占有比率為43.33%；馬鞍型Brugada波11例，占有比率為36.67%；混合型Brugada波6例，占有比率為20.00%。見圖1、2。

圖1 下斜型Brugada波

圖2 馬鞍型Brugada波

3 討論

在臨床中，Brugada波非常容易被誤診為心肌梗死、類似右束支傳導(dǎo)阻滯等，所以，必須采取恰當(dāng)?shù)臋z查方法，給予準(zhǔn)確的鑒別診斷，以此為臨床診治提供可靠參考。

Brugada波發(fā)生機(jī)制如下：對(duì)心室肌的細(xì)胞膜而言，電位通常含有極化過程、復(fù)極化過程，即0相和1～4相等5種時(shí)相[2]。復(fù)極化過程中的1相、2相即細(xì)胞膜外鈣離子及鈉離子的內(nèi)流、細(xì)胞膜內(nèi)鉀離子的外流。2相鈣通道的開放時(shí)間比較長，可以形成平臺(tái)期，促進(jìn)了鈣離子內(nèi)流，有助于心室肌細(xì)胞收縮，達(dá)到射血目的。在最早期1相復(fù)極化過程中，短暫外向鉀電流是主要的離子流。在短暫外向鉀電流通道中，運(yùn)載的主要為鉀離子，具有電壓依從性、激活速度快等特點(diǎn)。經(jīng)臨床研究表明，數(shù)十毫秒即快速失活的時(shí)間，數(shù)百毫秒為緩慢失活的時(shí)間。當(dāng)短暫外向鉀電流的通路被完全激活時(shí)，鉀離子將產(chǎn)生內(nèi)流現(xiàn)象，且于1相抵至高峰時(shí)，快速形成暫時(shí)性外向鉀電流反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)作電位迅速下降，復(fù)極化過程由此生成。在進(jìn)入2相復(fù)極化過程后，短暫外向鉀電流反應(yīng)緩慢失活，鈣離子內(nèi)流的優(yōu)勢(shì)逐漸顯著，平臺(tái)期因而生成。通常情況之下，心室的內(nèi)、中、外膜層的心肌細(xì)胞電位存在差異性，其中中膜層心肌細(xì)胞電位時(shí)程相對(duì)較長，這和U波生成機(jī)制存在緊密關(guān)聯(lián)。而對(duì)于內(nèi)、外膜層的心肌細(xì)胞電位而言，0相速度上升差異性不明顯，然而，外膜層的心肌細(xì)胞電位變化程度降低，1相尖峰波比較明顯，2相圓頂波比較明顯，電位時(shí)程比較短[3-4]。在正常狀況下，整個(gè)心室電位復(fù)極化基本無明顯差異，且ST段位于等電位線上。而對(duì)于Brugada波患者來說，外膜層心肌細(xì)胞電位圓頂波明顯降低，甚至消失，相較于內(nèi)膜層心肌細(xì)胞電位復(fù)極化過程來說，電壓的梯度明顯提高，右室面的導(dǎo)聯(lián)2相復(fù)極化ST段顯著提升，形成了T波倒置現(xiàn)象。

部分不典型的Brugada波有如下特點(diǎn)：①伴有順鐘向轉(zhuǎn)位。Brugada波合并心臟順鐘向轉(zhuǎn)位癥狀時(shí)，以V1及V2的導(dǎo)聯(lián)ST段未顯著抬高，且V3及V4的導(dǎo)聯(lián)ST段呈混合型、馬鞍型或者下斜型抬高，并伴隨T波倒置為主要癥狀。②振幅偏低。少數(shù)Brugada波患者的振幅度偏低，十分容易被疏忽，從而導(dǎo)致誤診或者漏診。③多變性或者間歇性。通常情況下，Brugada波將連續(xù)存在，且具備終身性特征。少數(shù)Brugada波患者以間歇性存在，并伴有不規(guī)律典型癥狀，或者于某時(shí)段短暫消失，掃描復(fù)現(xiàn)Brugada波特征。Brugada波三聯(lián)特征為ST段抬高、T波倒置、類似右束支傳導(dǎo)阻滯，3者的改變具有同步性特征。于3聯(lián)特征之中，比較典型變化即ST段的抬高。于同天反復(fù)掃描過程中，ST段的抬高癥狀由不典型至典型，抬高程度的輕重不一，甚至?xí)霈F(xiàn)消失情況。④隱匿性。在日常心電圖檢查中，倘若患者未表現(xiàn)出Brugada波，只是表現(xiàn)為正常或者大致正常，在使用藥物刺激之后才可以出現(xiàn)Brugada波，或者將不典型Brugada波轉(zhuǎn)變成典型Brugada波，以此給予準(zhǔn)確診斷[5]。

Brugada波影響因素如下：①運(yùn)動(dòng)。各種運(yùn)動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、心率加快。一般狀態(tài)下，心率加速后，ST段將漸次歸為基線內(nèi)，Brugada波變小或者消失。不斷提升運(yùn)動(dòng)心率時(shí)，少數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生ST段抬高癥狀，促使Brugada波轉(zhuǎn)為典型癥狀。②心動(dòng)周期變化，伴隨心率的變化，Brugada波患者的特征會(huì)隨之改變。心率下降或者心動(dòng)周期增加，使得患者ST段抬高更加明顯。③自主神經(jīng)張力?；颊呙宰呱窠?jīng)受到刺激，使得張力增大，從而導(dǎo)致Brugada波患者ST段呈抬高癥狀，通過高位右胸導(dǎo)聯(lián)方法進(jìn)行檢查，能夠更加清楚地觀察ST段。提高迷走神經(jīng)的興奮性，能夠?qū)е滦穆式档停龠M(jìn)ST段的抬高癥狀?；颊叩慕桓猩窠?jīng)興奮性處于提升階段時(shí)，應(yīng)用高位右胸導(dǎo)聯(lián)方法實(shí)施檢查后發(fā)現(xiàn)，ST段的抬高程度于此時(shí)下降，使得Brugada波消失或者變得不典型。

對(duì)患者進(jìn)行普通右胸導(dǎo)聯(lián)檢查時(shí)，如果為隱匿性Brugada波，就會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果不準(zhǔn)確。盡管臨床中能夠通過藥物激發(fā)試驗(yàn)，檢出不典型或者隱匿性Brugada波，但因?yàn)樗幬锛ぐl(fā)試驗(yàn)操作十分復(fù)雜，還會(huì)引起惡性心律失常等癥狀，使得臨床應(yīng)用局限性比較大。高位右胸導(dǎo)聯(lián)檢查能夠顯示右心室流出道電位，記錄位置上移，部分病例可由不典型變?yōu)榈湫吞卣?，顯著提高了Brugada波檢出率。

綜上所述，Brugada波應(yīng)用高位右胸導(dǎo)聯(lián)診斷時(shí)，能夠準(zhǔn)確診斷出疾病的種類，于臨床診斷Brugada波方面的應(yīng)用價(jià)值較高。