李宏林，陳宏存，李 良

（合肥市第二人民醫(yī)院普外科，合肥 230000）

乳腺癌是威脅女性生命安全的惡性腫瘤，好發(fā)于中年女性，但隨著現(xiàn)代生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，乳腺癌也趨于逐漸年輕化［1］。近年來，乳腺癌的發(fā)病率不斷升高，已然成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重時影響患者的生活。隨著早期診斷和治療手段的深入研究，我國乳腺癌的發(fā)病率已有所下降［2］。對于乳腺癌的治療，臨床主張以手術(shù)為主，放射化療或化學(xué)化療為輔，乳腺手術(shù)有保乳術(shù)和乳腺切除術(shù)，但目前治療水平發(fā)展有限，且受乳腺癌病例分期以及嚴(yán)重程度，尚無法確保所有的乳腺癌患者均能實施保乳手術(shù)［3-4］。因外科手術(shù)治療是有創(chuàng)治療，術(shù)后可能留下傷疤或失去乳房，影響患者術(shù)后乳房外觀。任何手術(shù)方式都會增加乳腺癌細(xì)胞通過淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，良好的手術(shù)效果不僅要有效清除淋巴結(jié)，還要確保患者上肢功能不受影響［5-6］。腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）能準(zhǔn)確對腋窩淋巴結(jié)分期，并能徹底清掃淋巴結(jié)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的預(yù)后較好［7］。經(jīng)ALND 清掃淋巴結(jié)時容易引起上肢功能障礙、水腫、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。既往研究顯示，采用乳腺切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌患者，能有效減少術(shù)后上肢感覺異常及淋巴水腫的發(fā)生，有助于改善患者的預(yù)后［8］。而關(guān)于經(jīng)乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND對早期乳腺癌患者影響的研究研究尚淺。本研究旨在分析經(jīng)乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND 對早期乳腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)及上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年1 月我院收治的早期乳腺癌患者60 例女性，隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組30 例；入組患者均經(jīng)病理組織檢查確診為乳腺癌。對照組：年齡22～35 歲，平均年齡（28.32±2.86）歲；臨床分期：I 期6 例，II 期24 例；病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌：25 例，其他類型癌：5 例。觀察組：年齡23～36 歲，平均年齡（28.12±2.57）歲；臨床分期：I 期7例，II 期23 例；病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌：26 例，其他類型癌：4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；均為單側(cè)乳腺癌患者；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無治療史；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤患者；非原發(fā)性乳腺癌；患上肢功能障礙者；腋窩手術(shù)史者，外傷史、感染史；依從性差、臨床資料不全患者。兩組患者性別、年齡、臨床分期及病理類型等一般臨床資料均無明顯差異（P>0.05）?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯苛私馇易栽负炇鹬橥鈺狙芯恳勋@得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者采用讓改良根治術(shù)聯(lián)合ALND，患者采用靜脈復(fù)吸麻醉處理，采取平臥姿勢。結(jié)合乳房大小及腫瘤位置大小在距腫瘤3cm 處行梭形切口，皮瓣剝離后全部切除患者乳腺及周圍脂肪層，保留大小胸肌；在腋窩處行ALND 后縫合。觀察組采用乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND，患者采用靜脈復(fù)吸麻醉處理，采取平臥姿勢。結(jié)合乳房大小及腫瘤位置大小，以腫瘤為中心，切除周圍3cm 半徑內(nèi)組織（包括腫瘤），盡可能保留局部組織，重建乳房外形，保留大小胸??；在腋窩處行ALND 后縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腋窩拔管時間及腋窩引流量。兩組患者于術(shù)后3 個月觀察上肢功能，采用專用量角器測量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等肩關(guān)節(jié)活動角度。觀察兩組患者術(shù)后3 個月并發(fā)癥（自體感覺異常、淋巴水腫、皮下積液、胸痹、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)活動障礙）。比較兩組患者乳房美容效果，以優(yōu)、良、差進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件分析實驗所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（乳房美容、并發(fā)癥）以率表示，以χ2檢驗進(jìn)行組間比較；計量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、上肢功能）以均數(shù)±方差表示，以t 檢驗進(jìn)行組間比較；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較觀察組和對照組患者圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量、腋窩拔管時間和腋窩引流量明顯小于對照組（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間比較無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 比較觀察組和對照組患者術(shù)后上肢功能 術(shù)后3個月，與對照組相比，觀察組患者上肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋角度明顯增大（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者術(shù)后上肢功能比較（n=30，°）

2.3 比較兩組患者乳房美容效果 觀察組患者乳房美容優(yōu)良率96.67%，高于對照組患者（80.00%）（χ2=5.833，P=0.016）。見表3。

表3 兩組患者乳房美容效果比較（%）

2.4 比較觀察組和對照組患者并發(fā)癥 觀察組患者總并發(fā)癥6 例（20.00%），對照組患者總并發(fā)癥10 例（33.33%），兩組患者術(shù)后3 個月并發(fā)癥無明顯差異（P>0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n=30，%）

3 討論

乳腺癌是常見女性的惡性疾病，好發(fā)于30 歲以上的女性群體，且年齡是其發(fā)病的重要危險因素［10］。隨著環(huán)境改變，生活節(jié)奏加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，乳腺癌的發(fā)病人群越來越年輕。乳腺癌發(fā)病早期并無明顯特異性，患者被確診時已處于中晚期，錯失最佳治療時間，嚴(yán)重時影響女性身體健康甚至威脅生命安全［11］。現(xiàn)在通常認(rèn)為乳腺癌發(fā)病主要因素是遺傳和基因突變，其具體的發(fā)病原因尚無統(tǒng)一結(jié)論。早發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷和有效治療是提高乳腺癌療效的重心。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、腋窩拔管時間和腋窩引流量明顯小于對照組；兩組患者手術(shù)時間比較無明顯差異。該研究結(jié)果顯示，乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND 可有效減少患者術(shù)中出血量，有效減少ALND 過程造成患者組織損傷，緩解患者痛苦。目前，臨床常用于治療乳腺癌的方法有乳腺根治術(shù)和保乳手術(shù)，而ALND 是治療乳腺癌患者過程中重要的一環(huán)，其可以減少組織分離過程中造成的神經(jīng)和血管損傷［12］。乳房根治術(shù)需切除整個乳房，盡管其治療效果較好，但給患者術(shù)后生活造成不可逆的影響，尤其現(xiàn)在女性對乳房美容要求甚高［13］。而乳暈保乳術(shù)不但可以保全患者的乳房，滿足女性愛美的需求，又能有效切除病變組織，提高治療效果［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者乳房美容優(yōu)良率96.67%高于對照組患者乳房美容優(yōu)良率80.00%，提示乳暈保乳術(shù)減少對患者乳房創(chuàng)傷，保留乳房原有形態(tài)外觀，提高患者乳房美容效果。而乳房根治術(shù)對患者組織創(chuàng)傷大，且需切除全部乳腺，無法保留乳房形態(tài)，相比傳統(tǒng)乳房根治術(shù)，乳暈保乳術(shù)治療效果更佳。既往研究表明，保乳手術(shù)治療早期乳腺癌患者效果優(yōu)于改良根治術(shù)，且能完整保留患者乳房外形，減少患者術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［15］。本文研究數(shù)據(jù)也說明了這一點(diǎn)。

淋巴結(jié)清掃是否可靠是判定手術(shù)療效及安全性的重要指標(biāo)之一，其主要通過溶脂、吸脂、清掃等步驟完成手，具有高安全性，能降低對組織的損傷，及降低并發(fā)癥［16］。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異，提示兩種手術(shù)方式對患者并發(fā)癥影響無影響。既往研究顯示，研究顯示乳腔鏡ALND對早期乳腺癌患者療效顯著，并且減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［17］。本研究結(jié)果與其存在差異，其原因可能是樣本量較小，且兩組患者采取相同的ALND。對于不同類型ALND 不同手術(shù)方式對患者并發(fā)癥具體的影響需進(jìn)一步深入研究。

ALND 后要重點(diǎn)關(guān)注患者上肢功能障礙，本文擇肩關(guān)節(jié)活動度相關(guān)指標(biāo)作為測評工具。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月，觀察組患者上肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋角度均大于對照組患者，提示乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND 治療早期乳腺癌患者能降低對肩關(guān)節(jié)活動的影響。國內(nèi)外已有類似文獻(xiàn)報道［18-19］。此外，觀察組患者乳房美容優(yōu)良率高于對照組患者。既往研究顯示［20］，保乳術(shù)治療早期乳腺癌臨床效果較好，且能較好地保留乳房外形，這與本文研究結(jié)果基本一致。由此推測，乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND 可維持患者良好的乳房外形，減輕患者痛苦，且不會影響患者上肢活動；同時患者不會因乳房缺陷而產(chǎn)生心理陰影。

綜上所述，乳暈保乳術(shù)聯(lián)合ALND 可減輕患者因手術(shù)造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后上肢功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，有較好的乳房美容效果，具有一定的臨床使用價值。