駱 臣，丁晨慧，黃新忠

（南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，江蘇省如皋市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，如皋 226500）

高血壓為最常見的慢性病，威脅著全球近10 億人的身體健康［1］，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，到2025 年，全球的發(fā)病率將將接近30%，患病人數(shù)將達(dá)到15.6 億。高血壓病的預(yù)防，診斷及治療迫在眉睫。臨床上高血壓病分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，而腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，約占高血壓總數(shù)5%，主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高。腎性高血壓與腎功能狀態(tài)有關(guān)［2］，其危害極大，應(yīng)該積極進(jìn)行護(hù)理和治療。在治療降壓的同時(shí)，也應(yīng)注意保護(hù)腎功能。24h 動(dòng)態(tài)血壓可以反映患者晝夜血壓變換及規(guī)律，反應(yīng)整體血壓水平，在評價(jià)和預(yù)測高血壓靶器官損害及判斷預(yù)后的價(jià)值上遠(yuǎn)大于診室血壓［3］。本研究通過監(jiān)測腎性高血壓患者24h 動(dòng)態(tài)血壓，檢測腎功能相關(guān)指標(biāo)尿微量白蛋白（mAlb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），探討腎性高血壓患者與動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)性，以及動(dòng)態(tài)血壓與腎功能損害的關(guān)系，為預(yù)防、診斷和治療腎性高血壓患者及為此類血壓患者的靶器官保護(hù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年3 月～2018 年10月診斷為腎性高血壓的患者107 例為研究對象。納入、診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腎性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓診斷，收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）≥90mmHg。（2）有明確的致高血壓的慢性腎臟病史，如腎實(shí)質(zhì)病變、腎血管狹窄。（3）排除原發(fā)性高血壓腎?。焊哐獕翰∈烦ｉL于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前即出現(xiàn)持續(xù)性高血壓；出現(xiàn)視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功放免提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓，糖尿病，神經(jīng)及血液系統(tǒng)疾病，心力衰竭，及各類型心率失常，排除血透及腎移植患者，所有患者還需進(jìn)行肝腎功能以及影像學(xué)檢查診斷，以排除嚴(yán)重肝腎、心肺功能障礙，嗜鉻細(xì)胞瘤以及其他任何原因引起血壓增高患者，排除近期尿路感染等可能引起尿蛋白及腎功能指標(biāo)升高的患者，以及其他重癥疾病患者。

107 例患者，男56 例，女51 例；年齡22～75 歲，平均（47.83±9.03）歲；體重45～70Kg，平均（59.33±10.12）Kg；腎實(shí)質(zhì)病變（彩超、CT 等檢查發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)病變）69 例，腎血管狹窄（腎動(dòng)脈主干或其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓≥20mmHg 或平均壓差≥10mmHg）38 例。

采用2009 年美國慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式（chronic kidneydisease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI）計(jì)算腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（estimated glomerular filtrationrate，eGFR），根據(jù)美國慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南（kidney diseaseoutcome quality initiative，K/DOQI），定義 eGFR ＜60 mL/（min.1.73 m2）為腎功能不全［4］，并以此將入選患者分為腎功能不全組［eGFR ＜60 mL/（min.1.73 m2），41 例］和腎功能正常組［eGFR ≥60 mL/（min.1.73 m2），66 例］。腎功能正常組66 例，男35 例，女31 例；年齡22-72 歲，平均（46.82±7.36）歲；體重45～70kg，平均（58.72±9.54）kg；腎實(shí)質(zhì)病變42 例，腎血管狹窄24 例。腎功能不全組41 例，男21 例，女20 例；年齡24～75 歲，平均（49.81±8.52）歲；體重47～70kg，平均（60.20±9.45）kg；腎實(shí)質(zhì)病變27 例，腎血管狹窄14 例。兩組患者在年齡、性別、體重、腎臟病史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓檢測方法及指標(biāo) 兩組患者均使用AND TM-2430 型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測24h 動(dòng)態(tài)血壓，選擇大小合適的袖帶縛于受試者左上臂，設(shè)定白天時(shí)間為（07：00-22：00）每 30 min 測量1 次，夜間時(shí)間為（22：00-次日07：00）每60min 測量1 次，監(jiān)測期間患者保持正?；顒?dòng)和飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和較大情緒波動(dòng)。應(yīng)囑咐患者，袖帶充氣時(shí)應(yīng)取坐位或上臂平放不動(dòng)，夜間測量時(shí)，應(yīng)注意睡眠姿勢，避免左上臂被軀干或被物壓迫。24h 內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)小于應(yīng)該獲得次數(shù)4/5 的，或者連續(xù)缺漏測量超過1 小時(shí)的，次日重新監(jiān)測24h 動(dòng)態(tài)血壓。有效血壓數(shù)值讀書標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：收縮壓75-250mmHg，舒張壓45-150mmHg，脈壓差20-150mmHg。監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)包括，24h 平均收縮壓（24h SBP）、24h 平均舒張壓（24h DBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、脈壓差（PP）、血壓晝夜節(jié)律消失，即夜間收縮壓較白天下降＜10%。

1.3 腎功能指標(biāo)檢測 監(jiān)測完24h 動(dòng)態(tài)血壓后，次日對兩組患者行生化和尿檢，患者均需禁食8 小時(shí)以上，收集晨尿，抽取靜脈血液，采用美國貝克曼庫爾特AU5800 全自動(dòng)生化分析儀檢測尿微量白蛋白（mAlb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr），試劑盒均購自上海君瑞生物技術(shù)有限公司。另外，患者同次尿液需進(jìn)行尿常規(guī)檢查，以排除尿路感染，干擾本次尿液檢測結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，單因素相關(guān)性采用Spearman 直線相關(guān)分析，兩變量之間的關(guān)系采用多元線性回歸分析，計(jì)算回歸方程。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)態(tài)血壓比較 監(jiān)測兩組患者動(dòng)態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)，腎功能不全組24h SBP、dSBP、nSBP、PP 均高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。而兩組患者24h DBP、dDBP、nDBP 組間無顯著性差異。血壓晝夜節(jié)律消失人數(shù)，腎功能不全組65.85%（27/41），明顯高于腎功能正常組34.85%（23/66），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組間動(dòng)態(tài)血壓比較（mmHg）

2.2 兩組mAlb、BUN、Scr 的測定 兩組腎功能指標(biāo)測定發(fā)現(xiàn)，腎功能不全組mAlb、BUN、Scr 值均高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。見表2。

表2 兩組mAlb、BUN、Scr比較

2.3 mAlb、BUN、Scr 與動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)線性分析以mAlb、BUN 及Scr 為因變量，以動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)為自變量，做Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，mAlb、BUN 及Scr 均與24h SBP、dSBP、nSBP、PP 呈正相關(guān)。見表3。

表3 mAlb、BUN及Scr與動(dòng)態(tài)血壓的Spearman相關(guān)性分析

2.4 mAlb、BUN 及Scr 的logistic 回歸分析 以mAlb、BUN 及Scr 為因變量，以24hSBP、dSBP、nSBP、PP 自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示，24h SBP、dSBP 及nSBP 是影響B(tài)UN 及Scr 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，24hSBP、dSBP、nSBP 及PP 是影響mAlb 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 mAlb、BUN及Scr 的logistic回歸分析

3 討論

高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病，其治療率僅占2/5，控制率僅占1/10［5］，嚴(yán)重危害人類健康。以往只關(guān)注患者診室血壓，然而，很多診室血壓控制較好的患者，尤其是腎性高血壓患者，仍然會(huì)有不同程度的靶器官損傷。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起。腎性高血壓患者腎小球玻璃樣變性、腎小管萎縮、結(jié)締組織增生、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)性病變和血流障礙；腎動(dòng)脈壁多數(shù)小動(dòng)脈瘤的形成，使腎小動(dòng)脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，導(dǎo)致腎動(dòng)脈節(jié)段性狹窄；非特異性大動(dòng)脈炎，可使腎臟血流供應(yīng)不足。上述綜合因素，導(dǎo)致血壓的上升，形成高血壓。腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一，血壓的進(jìn)一步上升會(huì)使腎小動(dòng)脈痙攣、硬化，使腎小球毛細(xì)血管硬化加速。腎單位毀損加快，使腎功能惡化，腎臟的加速病變又可進(jìn)一步促進(jìn)血壓的波動(dòng)，使血壓較難控制，形成頑固性高血壓，當(dāng)腎性高血壓合并腎功能不全時(shí)，血壓更難控制，從而形成惡性循環(huán)。因此，對于腎性高血壓要加強(qiáng)重視，積極治療。正常血壓者和約1/3 的高血壓患者24 h 血壓呈現(xiàn)一種“雙峰-谷”的“杓”型生理節(jié)律性波動(dòng)［3］，腎性高血壓患者喪失了這種生理晝夜節(jié)律，而血壓晝夜節(jié)律減弱或消失又可加重腎功能的惡化，將直接影響患者的預(yù)后［6］。另外，已有研究報(bào)道，24h 動(dòng)態(tài)血壓均值增高、血壓變異性增大和血壓晝夜節(jié)律消失以及脈壓差增大，可造成心腦腎靶器官的損害［2，7，8］。

本研究結(jié)果顯示，腎性高血壓合并腎功能不全患者血壓晝夜節(jié)律消失明顯高于腎功能正常組，差異具有顯著性，與國內(nèi)報(bào)道相似。本研究結(jié)果也顯示，腎性高血壓合并腎功能不全患者24h SBP、dSBP、nSBP、PP均高于腎功能正常的患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對24h DBP、dDBP、nDBP 的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在24h動(dòng)態(tài)血壓中，尤其是收縮壓以及脈壓差與腎性高血壓患者腎功能有較強(qiáng)的相關(guān)性，而與舒張壓無明顯相關(guān)性。本研究將動(dòng)態(tài)血壓與腎功能做Spearman 相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)24h SBP、dSBP、nSBP 及PP 與mAlb、BUN、Scr均呈正相關(guān)性。logistic 回歸分析表明，24h 動(dòng)態(tài)水平與mAlb、BUN、Scr 有較顯著的相關(guān)性，說明24h SBP、dSBP、nSBP 及PP 是mAlb、BUN、Scr 上升的主要危險(xiǎn)因素。動(dòng)態(tài)血壓異?？杉又啬I性高血壓患者腎功能的損傷。研究顯示，動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律紊亂與心血管靶器官損害密切相關(guān)，血壓變異性會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生，且收縮壓的變異性對心血管危害性更大［9-11］。對心血管事件具有更強(qiáng)的預(yù)測作用。本研究中患者的脈壓差、收縮壓增高也許也是造成靶器官的重要因素。動(dòng)態(tài)血壓與靶器官的損傷兩者相互促進(jìn)，使病情相互發(fā)展。

綜上所述，對于腎性高血壓患者需積極有效地預(yù)防、診斷和治療，調(diào)整24h 動(dòng)態(tài)血壓，維持血壓晝夜節(jié)律性，也許對延緩腎功能不全的發(fā)展，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要的意義。本臨床研究納入樣本量較少，還需要更大規(guī)模的前瞻性研究調(diào)查，對于腎性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓與腎功能更深入的關(guān)系與機(jī)理還需要更多的研究者涉入，以期為腎性高血壓患者今后的治療提供更多的臨床依據(jù)。