王慧娟，鞏 超，王曉莉

（上海市第一人民醫(yī)院麻醉科，上海 201600）

由于老年骨折患者應(yīng)激反應(yīng)能力與耐受能力下降，骨折手術(shù)通常采用全麻［1］。低體溫被視為老年全麻手術(shù)的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患者機體核心體溫＜36℃［2-3］。此外，低體溫降低了患者的心排出量、紊亂體內(nèi)循環(huán)、降低血小板功能，增加了術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生的風險［4］。目前針對低體溫的臨床研究主要集中于術(shù)中環(huán)節(jié)［5］，缺乏對術(shù)后低體溫機制與危險因素的研究。由于老年患者身體機能衰退，耐受能力降低，術(shù)后低體溫的發(fā)生風險增加，因此有必要明確老年患者全麻術(shù)后低體溫發(fā)生的相關(guān)危險因素，旨在提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）參照《中國開放性骨折診斷與治療指南（2019 版）》［6］，確診為骨折；（2）于全麻下行手術(shù)治療且年齡≥60 歲；（3）術(shù)前核心體溫維持在36～37.5℃；（4）手術(shù)時間≥1h。

1.2 排除標準 （1）存在體溫調(diào)節(jié)障礙；（2）合并中樞性高熱或感染性發(fā)熱；（3）術(shù)中需低溫保護器官的患者。

1.3 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年6 月130例因骨折在我院進行手術(shù)治療的老年患者為研究對象，所有患者均于全麻下行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)低體溫分為低體溫組（n=26）和正常體溫組（n=104）?；颊呋蚣覍僮栽负炇鹬橥鈺?，且研究開始前獲我院醫(yī)學倫理委員會同意（倫理批號2019-19 號）。

1.4 方法 （1）低體溫的判定：患者進入蘇醒室后，立即通過紅外耳溫槍［華略電子（深圳）有限公司］測量患者右鼓膜溫度，并將其作為體溫記錄，體溫＜36℃計入低體溫組，體溫≥36℃為正常體溫組。（2）相關(guān)基礎(chǔ)資料收集：通過手術(shù)麻醉信息體統(tǒng)以及麻醉記錄單，收集患者基礎(chǔ)資料、圍術(shù)期相關(guān)指標，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、麻醉方式、手術(shù)時間與輸液量。（3）脂代謝指標測定：所有患者均于入院次日清晨空腹進行靜脈血采集，利用全自動生化分析儀［佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司］對患者血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）檢測，利用免疫比濁法通過載脂蛋白A1 檢測試劑盒（重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責任公司）檢測血清載脂蛋白A1（ApoA1），利用免疫比濁法通過載脂蛋白B 檢測試劑盒（重慶鼎潤醫(yī)療器械有限責任公司）檢測血清載脂蛋白B（ApoB）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料按mean±SD 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料計算構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗。通過ROC分析TC、TG 預(yù)測老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的價值；多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻術(shù)后低體溫發(fā)生率分析 130 例老年骨折全麻手術(shù)患者中，共出現(xiàn)低體溫26 例，術(shù)后低體溫發(fā)生率20.00%。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)資料信息及圍術(shù)期相關(guān)指標比較兩組患者性別、年齡、ASA 分級、麻醉方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），低體溫組BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時間＞2h、輸液量＞2000mL 的患者占比顯著高于正常體溫組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料信息及圍術(shù)期相關(guān)指標比較［n（%）］

2.3 兩組患者血脂代謝指標比較 兩組患者HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），低體溫組TC、TG 水平低于正常體溫組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血脂指標比較（mmol/L）

2.4 TC、TG 預(yù)測老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的ROC 分析 經(jīng)ROC 分析，TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的最佳截斷值（P<0.05）。見表3、圖1。

表3 TC、TG預(yù)測老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的ROC分析

圖1 TC、TG預(yù)測老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的ROC曲線

2.5 老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的多因素Logistic 回歸分析 將老年骨折患者全麻術(shù)后是否發(fā)生低體溫作為因變量，將單因素分析顯著差異的變量納入多因素Logistic 分析。結(jié)果顯示，BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時間＞2h、輸液量＞2000mL、TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨老齡化社會進程的推進，因骨質(zhì)疏松而引發(fā)的老年群體骨折發(fā)生率不斷上升［7］。由于老年患者身體機能衰退，骨折手術(shù)全麻術(shù)后低體溫發(fā)生率較高，術(shù)后體溫過低會極大影響患者身體機能，降低免疫功能，使傷口感染風險增大。同時，體溫過低也易延長呼吸抑制，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生率，造成血管收縮，機體耗氧量顯著增加，心血管系統(tǒng)受到不良影響［8］。

本研究經(jīng)Logistic 回歸分析模型及ROC 分析，證實BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時間＞2h、輸液量＞2000mL、TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的危險因素。其原因分析如下：（1）BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2的患者體脂所占比例更低，脂肪熱傳導性更高，在手術(shù)期間無法有效阻止核心器官熱量的向外再分布。體脂低的患者體內(nèi)瘦素水平較低，因此無法利用足夠多的瘦素刺激交感神經(jīng)，代謝率無法增加，產(chǎn)熱降低［9］。且老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較為遲緩，無法在術(shù)后發(fā)生低體溫的第一時間進行自身溫度調(diào)節(jié)與反饋。（2）長時間手術(shù)會使術(shù)野暴露在低溫環(huán)境下的時間增加，進而使患者熱量流失［10］。同時，手術(shù)時間也與麻醉時間相匹配，手術(shù)時間越長，麻醉時間越長，長時間麻醉會使緩則機體代謝率降低，抑制機體產(chǎn)熱。由于老年骨折患者在實施手術(shù)時多采用全麻藥物，由于代謝能力較低，體內(nèi)麻醉藥物血藥濃度較高，全麻藥物對機體體溫調(diào)節(jié)中樞造成抑制，使患者機體出汗閾值上升，核心溫度降低。（3）大量輸入液體會造成熱量流失，體溫下降，陳思宇［11］等研究發(fā)現(xiàn)在室溫下輸入1000mL 晶體液會使機體平均溫度降低0.25℃。因大量輸液所導致的“冷稀釋”增加了低體溫的發(fā)生率，同時，出于確保手術(shù)視野的清晰需要，應(yīng)用大劑量的室溫沖洗液，也增加熱量的丟失。（4）血清TC 與體脂量呈正相關(guān)，TC 水平越低，患者體脂越低，皮下脂肪越少，保溫功能越差，造成熱量的流失與體溫的下降。（5）TG 是體積儲存能量的主要形式，在手術(shù)中因麻醉及術(shù)中創(chuàng)傷所導致的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時，TG 被水解為游離脂肪酸與甘油，血漿中游離脂肪酸增多，麻醉后的老年患者處于低代謝狀態(tài)，能量分解產(chǎn)熱降低，TG 被水解后機體能量減少，共同作用于機體產(chǎn)熱，導致體溫下降，可與宋瑋［12］等研究結(jié)果印證。

綜上，BMI 指數(shù)≤18.5kg/m2、手術(shù)時間＞2h、輸液量＞2000mL、TC ≤4.395mmol/L、TG ≤4.487mmol/L 是老年骨折患者全麻術(shù)后發(fā)生低體溫的危險因素。因此，在對老年骨折患者實施全麻時，應(yīng)提升醫(yī)護配合效率，保證手術(shù)質(zhì)量的同時縮短手術(shù)時間，減少患者暴露時間。同時，應(yīng)在不影響手術(shù)操作、不違反無菌原則的情況下使用手術(shù)敷料等予以患者被動保暖措施，在術(shù)后轉(zhuǎn)運過程中加蓋棉被，回病房后及時應(yīng)用保暖措施。