陸 瑤，童彩玲，于浩淼

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺科，廣州 510000）

化療是治療乳腺癌最基本的藥物策略，常與輕度至中度認知功能下降相關，用術語化療相關認知障礙（Chemotherapy Related Cognitive Impairment，CRCI）表示，通常表現(xiàn)為執(zhí)行功能、學習和記憶、注意力和處理速度方面的障礙［1-3］。由于其發(fā)病機制尚不明確，目前還未有常規(guī)有效的治療方案。本研究通過觀察治療前后頭部刮痧法對乳腺癌化療相關認知障礙（CRCI）患者認知功能的影響，探討頭部刮痧能否有效改善患者的認知能力并提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 全部病例來源于2020 年6 月～2021 年2 月就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺科住院的乳腺癌患者，共70 例。隨機分為頭部刮痧組及健康宣教組，其中頭部刮痧組34 例，失訪3 例；健康宣教組36 例，失訪1 例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：①女性，年齡18～65 歲；②所有患者均經(jīng)病理學檢查，確診為原發(fā)性乳腺癌；③未發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移及顱內(nèi)疾??；④接受基于蒽環(huán)類或紫杉烷類化療方案治療的患者；⑤化療方案為每三周一個周期，至少四個周期；⑥日常生活能力基本正常，無視聽覺、語言等功能障礙，卡氏評分≥60 分；⑦簽署書面知情同意書。排除標準：①妊娠、哺乳期乳腺癌患者；②化療前患有認知障礙患者；③近3 月內(nèi)發(fā)生急性腦血管意外患者；④視聽覺、語言、智力等功能明顯障礙者，如老年性癡呆等；⑤頭部創(chuàng)傷史患者；⑥內(nèi)科系統(tǒng)疾病嚴重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能患者，如嚴重貧血、嚴重臟器疾病等；⑦特殊藥物服用史及服用可引起認知改變藥物史。

1.3 治療方法

1.3.1 健康宣教組 實施健康宣教，健康宣教內(nèi)容：給患者發(fā)放健康教育小冊子，小冊子內(nèi)容包括：CRCI 定義、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預后及防治知識等。防治知識包括建立對疾病的理解、培養(yǎng)良好飲食睡眠習慣、合理鍛煉等。

1.3.2 頭部刮痧組 健康宣教基礎上行頭部刮痧法治療。操作步驟：患者取坐位；選用牛角刮痧梳刮痧，順序由雙側(cè)太陽穴開始至風池穴，頭前部百會穴開始至前頭發(fā)際，頭后部百會穴開始至后發(fā)際，最后以百會穴為中心放射狀全頭部刮痧。主要經(jīng)過穴位包括頭維、頜厭、前頂、通天、五處、后頂、啞門等。隔日1 次，每3周為1 個療程，共4 個療程［4］。連續(xù)3d 未進行頭部刮痧的患者按實驗脫落統(tǒng)計。

1.4 評價指標

1.4.1 數(shù)字廣度測驗（Digit Span Test，DST） DST 檢測即刻記憶和注意力，是韋氏智力以及記憶測驗中的分測驗，也是常見的測試工作記憶的手段。評分方法：每回答正確計1 分，總分=順背正確分+倒背正確分。根據(jù)操作手冊，中國人的DST 劃界分以順背5 分作為判定標準，5 分以下判定為異常［5］。記錄順背分、倒背分及總分。

1.4.2 主觀認知功能評價 采用中文版癌癥治療功能評估-認知功能量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function，F(xiàn)ACT-cog）評價。該量表共37 個條目，包括4 個維度：感知到的認知障礙、感知到的認知能力、其他人的評價和對生活質(zhì)量的影響。經(jīng)檢測信效度良好，量表和分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.87-0.96［6］。

以上測驗及量表從患者第1 次化療前2 周進行第1次評估（治療前）開始，此后每個化療周期（約21d）評估1 次，共評估5 次。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述方面，連續(xù)型變量根據(jù)資料是否符合正態(tài)分布或方差齊與否采用均數(shù)及標準差或中位數(shù)及四分位數(shù)表示，分類變量用頻數(shù)及構成比表示。統(tǒng)計推斷方面，采用t 檢驗或非參數(shù)Wilcoxon 檢驗；分類變量用頻數(shù)及構成比表示，并采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。設雙側(cè)檢驗，當P<0.05 時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 頭部刮痧組年齡為32～64 歲，平均年齡為47.75±8.79 歲；健康宣教組年齡為33～65 歲，平均年齡為46.91±9.26 歲。頭部刮痧組絕經(jīng)前5 例，絕經(jīng)后有26 例；健康宣教組絕經(jīng)前7 例，絕經(jīng)后28 例。臨床分期均處于IIIa 期之前。頭部刮痧組激素受體陽性型有24 例，HER-2 陽性型有4 例，三陰性有3 例；健康宣教組激素受體陽性型有26 例，HER-2 陽性型有7 例，三陰性有2 例。兩組年齡、月經(jīng)情況、臨床分期、分子分型情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后DST 得分比較 治療前DST 總分、順背、倒背分兩組組間比較沒有顯示出統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。治療后DST 總分、順背分兩組組間比較沒有顯示出統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后頭部刮痧組DST 倒背分得分優(yōu)于健康宣教組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。頭部刮痧組與健康宣教組兩組DST 總分、順背、倒背分差值比較，即治療前與治療后評分差值比較兩組均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2。

表1 組間治療前、后數(shù)字廣度測驗（DST）總分、順背、倒背分比較（分）

表2 兩組治療前后數(shù)字廣度測驗（DST）總分、順背、倒背分差值比較（分）

2.3 兩組患者治療前后認知功能FACT-cog 得分比較 治療前兩組患者感知到的認知障礙、感知到的認知能力、他人評價維度評分未見明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），治療后頭部刮痧組患者對生活質(zhì)量影響顯著低于健康宣教組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。兩組患者感知到的認知障礙、感知到的認知能力維度評分、其他人的評價、生活質(zhì)量的影響維度評分治療前后差值未見明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表4。

表3 組間治療前、后FACT-cog各維度評分分析

表4 兩組治療前后FACT-cog各維度評分差值分析

3 討論

傳統(tǒng)刮痧療法源于古代砭法，是集保健防病、祛邪治病作用的中醫(yī)特色外治法之一。古人有“百病皆可發(fā)痧”之說，頭部刮痧法是傳統(tǒng)刮痧療法派生出來的新療法，也是對中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)，人體是一個有機整體，頭部與手足三陽經(jīng)、手足三陰經(jīng)、督脈、沖脈、十二皮部關系密切，人體的經(jīng)氣通過經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等集中于頭面部。當對頭部穴位及經(jīng)絡進行刮擦刺激時，會引起相應的全身反應。十二經(jīng)絡在體表有十二皮部對應，是十二經(jīng)絡在體表的反應區(qū)，五臟六腑經(jīng)絡的病變都可以反應于體表。頭部刮痧雖然作用于局部，但可以對整個機體環(huán)境進行調(diào)節(jié)。

現(xiàn)有研究認為乳腺癌CRCI 病位在腦，《本草綱目》載：“腦為元神之府”，故選頭部穴位，取其近治作用。百會穴居頭之巔，為督脈要穴，手足三陽、督脈及足厥陰之會，稱 “三陽五會”，統(tǒng)領一身之陽，內(nèi)系于腦?！队颀埜琛罚骸爸酗L不語最難醫(yī)，頂門發(fā)際亦堪施，百會穴中明補渾，即時蘇醒免災危，……偶爾失音言語難，啞門一穴兩筋間，若知淺針莫深刺，言語音和照舊安。”啞門為督脈與陽維脈之交會穴，主治中風、舌強不語、暴喑?！峨y經(jīng)·二十八難》認為督脈“入屬于腦”，前頂穴、后頂穴以及啞門穴作為督脈主穴，諸穴與百會穴配伍，起到一穴帶多穴的之用，可起通調(diào)督脈、醒腦開竅之功。

乳腺癌CRCI 的發(fā)病機制假說之一與化療引起的細胞因子紊亂有關［7］。在CRCI 的發(fā)展過程中，瘤內(nèi)樹突狀細胞、CD4+T 細胞和CD8+T 細胞分泌IL-2 有助于抗腫瘤的免疫應答，然而，腫瘤IL-2 的快速和持續(xù)釋放導致細胞因子溢出進入循環(huán)并遷移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能導致認知障礙。CRCI 發(fā)生還可能與腦內(nèi)升高的TNF-α有關，TNF-α觸發(fā)線粒體功能障礙和神經(jīng)元死亡［8］。陳巧風等［9］發(fā)現(xiàn)刮痧對腰背痛老年患者療效顯著，可顯著改善患者臨床癥狀及疼痛程度，還能降低局部白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、P 物質(zhì)（SP）水平。皮膚具有褪黑激素生成系統(tǒng)，其是一種生理睡眠調(diào)節(jié)劑，刮痧可能通過刮拭皮膚出痧刺激褪黑素生成而影響認知［10-11］。此外，解剖發(fā)現(xiàn)刮痧的方向與血管鏈的走向方向基本一致，刮痧作為一種刺激源，能夠增加局部微循環(huán)血流量，可能通過調(diào)節(jié)與認知相關的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺等［12-13］，起到改善認知的作用。

綜上所述，對于乳腺癌CRCI 患者來說，堅持頭部刮刮痧6 個療程可能在一定程度上改善認知功能并提高生活質(zhì)量。由于研究時間有限，入組例數(shù)較少，不能充分代表乳腺癌CRCI 的人群；因條件限制未實施盲法，存在一定偏倚影響研究結果的可信度，缺乏客觀的量化指標，今后的工作中，可結合基礎實驗進行進一步探索。