虞瑩璐

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，南京 210000）

后尿道瓣膜癥（PUV）表現(xiàn)為尿流排出障礙，常見(jiàn)于男童下尿路梗阻?；純号拍蚶щy及反復(fù)尿路感染，嚴(yán)重梗阻可引起腎積水、膀胱功能障礙［1］。臨床上通常進(jìn)行膀胱尿道造影，可見(jiàn)明顯的后尿道延長(zhǎng)和擴(kuò)張，對(duì)于PUV 的診斷準(zhǔn)確度較高［2］。膀胱鏡瓣膜電切術(shù)治療PUV 微創(chuàng)安全，有效改善梗阻性尿路病變。但術(shù)后部分患兒仍會(huì)存在排尿異常，尿路感染復(fù)發(fā)，影響生活質(zhì)量，處理較為棘手［3］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于PUV 術(shù)后排尿異常影響因素研究尚不充分，故本研究探討引起PUV 術(shù)后排尿異常的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015 年1 月～2019年1 月收治的60 例PUV 患兒臨床資料，均為男童，年齡1 d～6 歲，平均（2.19±1.23）歲。根據(jù)術(shù)后6 個(gè)月患兒術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果、臨床癥狀將60 例患兒分為排尿正常組（n=11）和排尿異常組（n=49）。排尿正常組患兒年齡1d～5 歲，平均（1.85±0.68）歲，排尿異常組患兒年齡3 d～6 歲，平均（2.27±1.19）歲，兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診PUV，明顯排尿困難癥狀，行膀胱經(jīng)瓣膜電切術(shù)，患兒年齡≤6歲。排除先天性疾病、既往泌尿手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患兒年齡選擇合適型號(hào)的膀胱鏡，嬰幼兒選擇8F 膀胱鏡，大齡兒選擇12 F 膀胱鏡，均購(gòu)自德國(guó)Karl-Storz 公司。患兒取截石位，行膀胱鏡瓣膜電切術(shù)，將電極插入尿道，并使之貼近瓣膜，于瓣膜5點(diǎn)、7 點(diǎn)、12 點(diǎn)處短時(shí)間電灼瓣膜（功率約為10 W）。確定無(wú)明顯滲血后，將膀胱鏡退出，按壓膀胱可見(jiàn)尿程變遠(yuǎn)，尿線增粗，提示排尿功能已改善。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，給予抗生素抗感染。

1.3 術(shù)后隨訪 所有患兒術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月來(lái)院復(fù)查，檢查內(nèi)容包括血常規(guī)、泌尿系彩超、尿流動(dòng)力學(xué)檢查，了解排尿情況，必要時(shí)進(jìn)行排尿性膀胱尿道造影檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件。計(jì)量資料以mean±SD 表示，計(jì)數(shù)資料以例表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。術(shù)后排尿異常的多因素分析采用Logistic 分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪 彩超和排尿結(jié)果顯示，術(shù)前14 例單側(cè)輸尿管擴(kuò)張合并同側(cè)腎積水，其中3 例術(shù)后加重，5 例術(shù)后好轉(zhuǎn)，術(shù)前46 例雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張合雙并腎積水，其中20 例術(shù)后好轉(zhuǎn)，12 例術(shù)后加重；術(shù)前21 例單側(cè)膀胱輸尿管返流，其中8 例術(shù)后加重，7 例術(shù)后好轉(zhuǎn)，術(shù)前32 例雙側(cè)膀胱輸尿管返流，其中7 例術(shù)后加重，19 例術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后排尿正常組和排尿異常組尿動(dòng)力參數(shù)比較術(shù)后6 個(gè)月，排尿正常組逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力及殘余尿量小于排尿異常組，膀胱順應(yīng)性及尿流率大于排尿異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后排尿正常組和排尿異常組尿動(dòng)力參數(shù)比較

2.3 術(shù)后排尿異常的單因素分析 排尿正常組和排尿異常組在診斷時(shí)間、術(shù)前膀胱壁增厚和小梁增生方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后排尿異常的單因素分析［n（%）］

2.4 術(shù)后排尿異常的多因素分析 產(chǎn)前診斷、術(shù)前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術(shù)后排尿異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后排尿異常的多因素分析

3 討論

PUV 是男孩最常見(jiàn)的下尿路先天性異常，發(fā)生率為1：5000 - 1：8000［4］。病因尚不明確，一般認(rèn)為是胚胎發(fā)育時(shí)期腎管或尿生殖竇發(fā)育異常所致，中腎管插入尿生殖竇，影響尿生殖竇融合，形成隔膜，使膀胱排尿受阻。該疾病是導(dǎo)致男性?xún)和螂壮隹诠Ｗ韬湍I功能不全的主要原因。PUV 患兒由于膀胱壓力持續(xù)存在，排尿梗阻引起膀胱局部向外膨出，膀胱憩室導(dǎo)致尿液不能排出，長(zhǎng)期嚴(yán)重梗阻可引起腎盂積水，持續(xù)損害腎功能，進(jìn)展為慢性腎病。膀胱鏡下瓣膜電切術(shù)通常能改善梗阻性尿路病變，但即使術(shù)后尿路梗阻解除后，仍有70%～80%兒童存在持續(xù)性膀胱功能障礙、排尿異常現(xiàn)象，慢性腎病及終末期腎病加重［5，6］。

PUV 患兒治療后，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)部分患兒仍存在輸尿管擴(kuò)張、腎積水現(xiàn)象，甚至有加重趨勢(shì)。術(shù)前14例單側(cè)輸尿管擴(kuò)張合并同側(cè)腎積水，其中3 例術(shù)后加重，5 例術(shù)后好轉(zhuǎn)，術(shù)前46 例雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張合雙并腎積水，其中20 例術(shù)后好轉(zhuǎn)，12 例術(shù)后加重；術(shù)前21 例單側(cè)膀胱輸尿管返流，其中8 例術(shù)后加重，7 例術(shù)后好轉(zhuǎn)，術(shù)前32 例雙側(cè)膀胱輸尿管返流，其中7 例術(shù)后加重，19 例術(shù)后好轉(zhuǎn)。81.67%的患兒術(shù)后表現(xiàn)為排尿異常，與既往研究相似［7］。分析原因，平滑肌細(xì)胞增生是PUV 發(fā)生下尿路阻塞的早期變化，后期則出現(xiàn)逼尿肌纖維化、膠原沉積。而膀胱鏡下瓣膜電切術(shù)無(wú)法逆轉(zhuǎn)膀胱組織學(xué)的改變，所以術(shù)后常合并膀胱功能障礙，排尿異常。本研究結(jié)果顯示，排尿正常組逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力及殘余尿量顯著小于排尿異常組，膀胱順應(yīng)性及尿流率顯著大于排尿異常組，提示患兒膀胱功能異常。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷、術(shù)前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術(shù)后排尿異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)前超聲檢查可用于下尿路梗阻診斷，PUV 超聲表現(xiàn)為膀胱增大、尿道擴(kuò)張、膀胱壁頸部增厚、“鑰匙孔”征、羊水少、雙腎積水等征象，診斷靈敏度高達(dá)90%以上［8，9］。胚胎形成早期就出現(xiàn)PUV 會(huì)引起胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，表現(xiàn)為腎功能障礙，與兒童相比，胎兒期PUV 所致的上尿路功能損傷、膀胱功能損傷、腎損傷更為嚴(yán)重，所以產(chǎn)前診斷患兒術(shù)后排尿異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。一項(xiàng)meta 分析顯示，妊娠24 周內(nèi)產(chǎn)前診斷預(yù)后較差，24 周內(nèi)無(wú)明顯尿路異常者預(yù)后較好［10］。對(duì)于產(chǎn)前診斷PUV 者，有學(xué)者認(rèn)為可進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)，但宮內(nèi)干預(yù)遠(yuǎn)期效果尚不清楚，且會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，所以需謹(jǐn)慎進(jìn)行［11，12］。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術(shù)后排尿異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后排尿異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。PUV 所致的下尿路梗阻會(huì)使膀胱內(nèi)壓上升，殘余尿量增多，引起尿路感染反復(fù)，膀胱形態(tài)發(fā)生變化，最終引起膀胱功能障礙、排尿異常，且膀胱形態(tài)改變無(wú)法通過(guò)手術(shù)改善，所以術(shù)前膀胱壁增厚、小梁增生程度是影響術(shù)后排尿異常的關(guān)鍵因素。在術(shù)中若發(fā)患兒膀胱壁增厚、小梁增生明顯，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱造口、清潔間歇導(dǎo)尿、尿路感染控制等措施干預(yù)，以減少術(shù)后排尿異常發(fā)生，提高治療效果［13，14］。

綜上所述，PUV 雖然發(fā)病率低，但其所致的尿道梗阻對(duì)患兒泌尿系統(tǒng)影響較大，應(yīng)當(dāng)做到早診斷早治療，術(shù)后定期復(fù)查。術(shù)后排尿異常者膀胱功能及上尿路情況明顯較差，產(chǎn)前診斷、術(shù)前膀胱壁增厚和小梁增生是影響術(shù)后排尿異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可為臨床診治提供參考。