殷杰，陳紅，葉慶，吳波，汪琦琦，李利

手術(shù)業(yè)務(wù)流程作為醫(yī)院整體運(yùn)營流程的重要組成部分，其科學(xué)的設(shè)計對于提高手術(shù)運(yùn)行效率具有舉足輕重的意義。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院存在日益增長的手術(shù)量與相對短缺的手術(shù)資源的矛盾。如何科學(xué)合理地設(shè)計業(yè)務(wù)流程來加強(qiáng)手術(shù)資源的管理，使現(xiàn)有的醫(yī)療資源發(fā)揮最佳性價比來滿足不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求，是目前醫(yī)院管理者亟待解決的重要問題。我科借鑒精益管理中的價值流程圖[1-2]對手術(shù)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理、優(yōu)化與重組，以有效降低手術(shù)無效等待時間、提高手術(shù)運(yùn)行效率，現(xiàn)將方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院住院手術(shù)患者為研究對象，基于ICD-9-CM3手術(shù)與操作目錄庫[3]抽取10個手術(shù)?？?胸外科、心外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、甲乳外科、膽胰外科、肝臟外科、胃腸外科、婦科、婦科腫瘤)，每?？棋噙x2個手術(shù)病種，每病種3例手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，能正常溝通交流；②年齡18～70歲；③平診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病，存在意識不清、交流障礙；②急診、搶救手術(shù)；③同一手術(shù)間不同?？剖中g(shù)(無法精準(zhǔn)統(tǒng)計各?？七B臺手術(shù)銜接時間)；④夜間(19:00～8:00)平診手術(shù)(手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程較白天略有變化)。2019年1～5月60例手術(shù)患者為優(yōu)化前組，2020年1～5月60例患者為優(yōu)化后組，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)業(yè)務(wù)流程實(shí)施方法

1.2.1優(yōu)化前組 ①患者轉(zhuǎn)運(yùn)：首臺手術(shù)等待間工作人員根據(jù)手術(shù)安排，打印紙質(zhì)版轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，通知支助人員攜轉(zhuǎn)運(yùn)交接單至病房與責(zé)任護(hù)士核對患者信息無誤后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室等待間，再次核對信息無誤后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間；連臺手術(shù)由手術(shù)間護(hù)士電話通知等待間，等待間工作人員打印轉(zhuǎn)運(yùn)交接單后通知支助人員接患者，并電話告知手術(shù)間患者已到達(dá)信息，在手術(shù)間自凈完成后，手術(shù)間護(hù)士電話通知等待間將連臺手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間。②三方核查：患者到達(dá)手術(shù)間后巡回護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師實(shí)施三方核查。③手術(shù)用物準(zhǔn)備:手術(shù)用物配送采用電話通知、人工配送，配送高峰期間會因人員不足存在等待現(xiàn)象。④PACU管理：全麻手術(shù)患者(除帶管回病房或ICU患者外)常規(guī)在手術(shù)間復(fù)蘇后送至PACU進(jìn)一步觀察。

1.2.2優(yōu)化后組

1.2.2.1成立項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共7名，其中組長1名，曾接受過精益理論系統(tǒng)培訓(xùn)及考核獲得相關(guān)資質(zhì)，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計、任務(wù)分工、組員培訓(xùn)、論文撰寫等工作；制表員1名，負(fù)責(zé)各項(xiàng)問卷、表格的設(shè)計及制作；資料收集及統(tǒng)計員3名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計工作；培訓(xùn)員2名，負(fù)責(zé)對參與項(xiàng)目數(shù)據(jù)測量的巡回護(hù)士、PACU護(hù)士、接送患者支助人員的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2.2明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)的起始時間節(jié)點(diǎn) 項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)邀請手術(shù)室所有護(hù)士長參與專題討論會，將手術(shù)業(yè)務(wù)流程明確分為6個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，見表2。依據(jù)精益管理價值分析原則，操作時間(OCT)為必須增值時間(即生產(chǎn)流程中能給客戶增加價值的活動)[4]。各環(huán)節(jié)耗時減去操作時間，即得到生產(chǎn)前置時間(PLT)[5]，其屬于環(huán)節(jié)中的浪費(fèi)或延誤或因排隊(duì)或信息需求所致的等待時間等，因此，生產(chǎn)前置時間為非增值時間[6]。

表2 手術(shù)業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)開始和終止時間點(diǎn)及操作時間和延誤/等待界定

1.2.2.3測量手術(shù)業(yè)務(wù)各流程耗時 項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)針對各環(huán)節(jié)的起點(diǎn)、終點(diǎn)建立手術(shù)業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)收集表單，采用目的抽樣法，抽取2020年1～5月10個手術(shù)專科60例手術(shù)患者(優(yōu)化前組)，進(jìn)行全流程追蹤。實(shí)施之前，項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)對相關(guān)人員包括接手術(shù)患者的支助人員9人、手術(shù)室巡回護(hù)士18人、PACU麻醉護(hù)士10人進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括各時間節(jié)點(diǎn)概念、如何記錄并統(tǒng)一使用校對過的電子計時器。手術(shù)及麻醉環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取。優(yōu)化前組手術(shù)業(yè)務(wù)流程平均總耗時570.2 min，操作時間(即必須增值時間)總耗時493.4 min，生產(chǎn)前置時間(即非增值時間)總耗時76.8 min。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)依據(jù)測量結(jié)果繪制手術(shù)業(yè)務(wù)價值流程圖，見圖1。

圖1 手術(shù)業(yè)務(wù)價值流程圖

1.2.2.4分析浪費(fèi)環(huán)節(jié)的原因及明確改善重點(diǎn) 項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)對不能增值時間進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前三方核對、術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU、連臺手術(shù)入科3個環(huán)節(jié)的不增值時間分別占單個環(huán)節(jié)耗時的83.4%(15.1/18.1)、72.1%(15.5/21.5)、46.0%(17.0/37.0)，同時這3個環(huán)節(jié)的不增值時間之和占總不增值時間的62.0%(47.6/76.8)。項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)明確此3個環(huán)節(jié)為改善重點(diǎn)，通過頭腦風(fēng)暴，分別從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面明確浪費(fèi)環(huán)節(jié)的主要原因?yàn)椋孩儋Y源配置。醫(yī)護(hù)人力資源配置不足，PACU床位設(shè)置不合理。②工作流程。醫(yī)護(hù)人員工作流程設(shè)計不科學(xué)，晨會交班時間過長、病房事務(wù)過多手術(shù)醫(yī)生不能及時到達(dá)，影響首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺；手術(shù)室人流、物流及后勤設(shè)施配置不合理，患者轉(zhuǎn)運(yùn)、物品配送不能及時到位。③管理制度。手術(shù)運(yùn)行環(huán)節(jié)缺乏職能主管部門的有效監(jiān)管及監(jiān)管力度不夠，缺乏有效獎懲機(jī)制。④信息系統(tǒng)。手術(shù)信息推送不及時，缺乏全流程信息追蹤等。

1.2.2.5流程優(yōu)化

1.2.2.5.1改進(jìn)物流配送及信息調(diào)度 ①在手術(shù)室供應(yīng)中心建立信息化物流配送中心，配備高年資護(hù)士1名、輔助人員4名及3臺物流配送機(jī)器人，負(fù)責(zé)高值耗材、器械、敷料及血制品等的配送。通過集束化中央物流配送，減少手術(shù)工作人員過多來回走動，集中時間配合手術(shù)，從而減少手術(shù)中的等待時間。②在術(shù)前等待間設(shè)立手術(shù)全信息化覆蓋調(diào)度中心，配備高年資護(hù)士1名承擔(dān)調(diào)度工作，負(fù)責(zé)手術(shù)室與病房護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、支助人員的溝通，包括手術(shù)間接連臺患者、手術(shù)間更換手術(shù)患者、患者藥品及特殊用物的臨時準(zhǔn)備與傳送等工作。③取消紙質(zhì)版轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，手術(shù)患者信息核對、更換手術(shù)患者、接連臺手術(shù)患者均通過PDA實(shí)現(xiàn)，保障信息傳達(dá)的及時性與有效性。

1.2.2.5.2科學(xué)、合理布局設(shè)施設(shè)備 ①根據(jù)手術(shù)臺重新設(shè)置PACU床位，使PACU床位與手術(shù)間比例為1∶2，每床配置麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引設(shè)備，按床護(hù)比2∶1配置麻醉護(hù)士，每片區(qū)配置1名高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量控制，保障術(shù)后患者的高效周轉(zhuǎn)。②設(shè)置預(yù)麻醉室，患者提前接到手術(shù)室后直接轉(zhuǎn)移到預(yù)麻醉室進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待上一臺手術(shù)患者轉(zhuǎn)出立即將麻醉誘導(dǎo)后患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室。③在手術(shù)室生活區(qū)外圍設(shè)置二級庫房，根據(jù)物品使用基數(shù)測算并備齊常規(guī)物品(手術(shù)常用低值與高值耗材)，保障手術(shù)物品及時供應(yīng)，避免庫存。

1.2.2.5.3可視化管理 ①建立手術(shù)患者全節(jié)點(diǎn)追溯系統(tǒng)，通過RFID掃描結(jié)合手麻系統(tǒng)實(shí)時展現(xiàn)患者在手術(shù)室各環(huán)節(jié)，通過數(shù)據(jù)聯(lián)動推送給病房醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)，便于病房醫(yī)生實(shí)時動態(tài)了解手術(shù)進(jìn)展。②在手術(shù)器械、耗材的信息化追溯系統(tǒng)上進(jìn)一步拓展功能，增加藥品核查與醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)功能，與PDA聯(lián)動，通過PDA可快速、便捷了解手術(shù)器械、耗材的實(shí)時狀態(tài)以及手術(shù)用藥的核對與簽名，保障手術(shù)間物品供應(yīng)及術(shù)前用藥及時性準(zhǔn)確。③完善手術(shù)發(fā)布系統(tǒng)，手術(shù)患者手術(shù)運(yùn)行的各節(jié)點(diǎn)時間以二維方式推送到病房醫(yī)護(hù)工作站，讓病房醫(yī)護(hù)人員能實(shí)時了解該病區(qū)患者手術(shù)進(jìn)展，為接臺手術(shù)患者提供更準(zhǔn)確的術(shù)前準(zhǔn)備時間。

1.2.2.5.4強(qiáng)化管理職能 ①改進(jìn)手術(shù)醫(yī)生手術(shù)當(dāng)日流程，包括正臺手術(shù)日前1 d實(shí)施疑難重癥病例討論、術(shù)前1 d對首臺手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)提醒、當(dāng)日手術(shù)醫(yī)生提前30 min交班查房，保障準(zhǔn)點(diǎn)到達(dá)手術(shù)間參與安全核查，避免術(shù)前等待的時間浪費(fèi)，從而保障首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)劃刀。②每日統(tǒng)計延遲劃刀?？茢?shù)量以及延遲時間，調(diào)查延遲開臺原因，通知相關(guān)責(zé)任人及科主任進(jìn)行反思及整改，同時對多次延遲開臺的?？平o予警告及懲罰，以提高首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率。③改進(jìn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，包括改進(jìn)術(shù)前等待間患者轉(zhuǎn)運(yùn)方式，將等待間輔助人員改為由手術(shù)間器械護(hù)士來轉(zhuǎn)運(yùn)患者，器械護(hù)士晨會結(jié)束(有轉(zhuǎn)運(yùn)特殊患者任務(wù)時可不參加晨會)后第一時間將術(shù)前等待間手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間，避免集中轉(zhuǎn)運(yùn)的等待與延誤，另外在接手術(shù)患者的早高峰時段，對支助人員進(jìn)行彈性排班，保障手術(shù)患者準(zhǔn)點(diǎn)接到手術(shù)間。④全麻手術(shù)患者根據(jù)病情評估可帶管轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU復(fù)蘇拔管，減少手術(shù)間連臺手術(shù)銜接時間。⑤設(shè)立機(jī)動崗及動態(tài)調(diào)配，根據(jù)手術(shù)量合理安排人員輪休，減少工作時間內(nèi)的人力資源隱形浪費(fèi)。⑥職能管理部門通過信息化或現(xiàn)場檢查等多重監(jiān)管模式落實(shí)圍手術(shù)期質(zhì)量安全與效率監(jiān)管，并將相關(guān)結(jié)果與過程指標(biāo)納入?？瓶冃Э荚u。

1.3評價方法 優(yōu)化前后分別由相同的人員采用統(tǒng)一流程追蹤表及追蹤方式對流程各個環(huán)節(jié)耗時進(jìn)行測量，比較兩組非增值手術(shù)時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組非增值手術(shù)時間比較，見表3。

表3 兩組非增值手術(shù)時間比較 M(P25，P75)

3 討論

手術(shù)業(yè)務(wù)流程管理應(yīng)以提高手術(shù)業(yè)務(wù)流程的價值為最終目標(biāo)，結(jié)合外科、麻醉等學(xué)科發(fā)展建設(shè)、技術(shù)進(jìn)步和患者需求，將手術(shù)室工作的質(zhì)量、安全、效益作為工作重點(diǎn)，從而提高患者滿意度[7]。手術(shù)業(yè)務(wù)流程涉及手術(shù)開臺、術(shù)中手術(shù)運(yùn)行、PACU運(yùn)行、連臺手術(shù)銜接、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等眾多環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)中的延誤、等待將造成不增值時間增多，從而降低手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率。價值流程圖是以圖形的方式展現(xiàn)活動過程的步驟和停留時間，反映流程中的各種信息，通過分析過程中浪費(fèi)的時間，做出針對性的改進(jìn)，可使流程更加順暢和高效[8-12]。本研究對優(yōu)化前組的測量發(fā)現(xiàn)，術(shù)前三方核對、術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU、連臺手術(shù)入科3個環(huán)節(jié)為非增值時間，提示對這3個環(huán)節(jié)的改進(jìn)措施將有助于提升手術(shù)室生產(chǎn)效率。

術(shù)前三方核對環(huán)節(jié)的延誤主要是等待手術(shù)醫(yī)生到位，在既往的手術(shù)室管理中，未對首臺手術(shù)開臺時間進(jìn)行明確規(guī)定，手術(shù)開臺時間由手術(shù)醫(yī)生自由控制，如果手術(shù)醫(yī)生延遲到達(dá)，將延長術(shù)前三方核對時間，降低手術(shù)間利用率。本研究對手術(shù)開臺進(jìn)行整改，包括確定首臺準(zhǔn)點(diǎn)開臺時間，于術(shù)前1 d對首臺手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)提醒，提醒醫(yī)生提前30 min交班查房，做好開臺前準(zhǔn)備。此外，每日統(tǒng)計延遲劃刀?？茢?shù)量以及延遲時間，通知相關(guān)責(zé)任人整改，對多次延遲開臺的?？平o予警告和懲處，可促使整個?？浦匾曆舆t開臺的問題并能從科室層面制訂整改措施，由科室領(lǐng)導(dǎo)督促落實(shí)，提高首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率。術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU這一環(huán)節(jié)的延誤主要與等待PACU床位、等待麻醉復(fù)蘇拔管有關(guān)。為此，增加PACU床位，配齊所需的儀器設(shè)備及人員編制，每片區(qū)配置1名高年資麻醉醫(yī)生，保障術(shù)后患者的高效運(yùn)轉(zhuǎn)及麻醉安全。連臺手術(shù)銜接也是影響手術(shù)間利用率的重要因素。通過價值流程圖分析，發(fā)現(xiàn)連臺手術(shù)入科環(huán)節(jié)中的延誤與等待手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)，等待上一臺手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇(全麻手術(shù)患者因病情或麻醉用藥劑量的精準(zhǔn)控制而導(dǎo)致延遲復(fù)蘇，患者在手術(shù)間長時間等候拔除氣管導(dǎo)管)有關(guān)。為此，將麻醉復(fù)蘇室工作流程進(jìn)行改進(jìn)，由之前在手術(shù)間復(fù)蘇、拔管后轉(zhuǎn)移到PACU觀察改至直接帶管轉(zhuǎn)移至PACU復(fù)蘇、拔管，既不占用手術(shù)室，縮短了連臺手術(shù)銜接時間。設(shè)立調(diào)度員崗位，負(fù)責(zé)手術(shù)室與病房護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、支助人員的溝通，完善手術(shù)發(fā)布系統(tǒng)，促進(jìn)信息共享，使各部門及時接收到手術(shù)進(jìn)展信息，提前做好接送患者的準(zhǔn)備。取消紙質(zhì)版轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，采用PDA在各個環(huán)節(jié)掃描手術(shù)患者腕帶信息，縮短了交接時間。通過上述措施，連臺手術(shù)患者延時問題得到有效解決。

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化后組非增值手術(shù)時間顯著縮短(P<0.01)。說明基于價值流程圖的手術(shù)業(yè)務(wù)流程重組有效提升了手術(shù)室工作效率。本研究著重探索患者從出病房到手術(shù)結(jié)束回病房這一關(guān)鍵流程改進(jìn)，而術(shù)前住院、術(shù)后康復(fù)期也是住院患者業(yè)務(wù)流程的一部分，未來的研究應(yīng)關(guān)注手術(shù)患者從入院到出院全流程、全系統(tǒng)的改進(jìn)與優(yōu)化，以進(jìn)一步提升患者就醫(yī)體驗(yàn)以及醫(yī)院綜合管理水平。