杜耀婷，管細紅，何青松，董永海，曾博文

腦梗死作為臨床常見腦血管疾病，具有較高致殘率，經專業(yè)藥物治療后，存活患者中超過30%仍合并偏癱，由此引起長期臥床及活動障礙[1-2]，可致患者軀體原有功能廢用性退化[3]，肌張力逐漸下降，不僅影響疾病康復，還大幅度降低生活質量。在康復過程中往往需要借助輔助器具或在他人幫助下才能完成正常的生活。輪椅是偏癱患者常用輔助工具，傳統(tǒng)輪椅轉運操作者占主導地位，幫助患者由床上轉運至輪椅，患者被動轉運，患者易產生依賴心理，不利于康復。獨立輪椅轉移技術是患者利用自身力量，通過主動轉移方式，使患者獲得全身或局部運動功能恢復的訓練方法[4]，目前多用于脊髓損傷患者，通過規(guī)律訓練，有效提高患者平面間的轉移能力和日常生活活動能力，但未見用于改善腦卒中偏癱患者日常生活能力的報道。本研究將獨立輪椅轉移技術應用于腦卒中偏癱患者，并觀察其在腦卒中偏癱患者康復中的效果，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年10月江西省人民醫(yī)院腦梗死偏癱住院患者為研究對象。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》腦梗死診斷標準[5]。②首次發(fā)病，病程≤3個月；患側Brunnstrom分期≤4期，MMT評定(Manual Muscle Test，MMT)健側肌力≥4級；③Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分≤20分，平衡能力差，日常轉移只能依賴輪椅，且既往無輪椅使用經驗；④神志清楚，具有一定的語言表述能力；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①頸椎、腰椎骨折；②病情嚴重，或合并心、肝、腎等嚴重并發(fā)癥。共納入患者72例，采用拋硬幣法隨機分為觀察組37例和對照組35例，干預過程中觀察組脫落2例(1例轉科，1例不愿繼續(xù)參與研究)，對照組脫落4例(3例因照顧者原因無法繼續(xù)參與研究，1例轉院)，66例患者完成研究。兩組患者的一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者采用常規(guī)輪椅轉運的方法?；颊卟∏榇_定后，由主管醫(yī)生告知家屬及患者日常轉移需借助輪椅，家屬自行購買后，責任護士指導其通過參閱使用說明書學習使用輪椅，并針對患者與輪椅之間如何轉移進行教導和示范。具體內容包括：使用前檢查輪椅每個結構配置是否安全；評估患者精神狀態(tài)，并與其溝通交流，取得患者配合；將輪椅推至患者的健側，與床呈30～45°夾角，拉起手閘，收起腳踏板，根據(jù)患者情況進行轉移，每日3次，每次15～30 min，共干預8周。觀察組實施獨立輪椅轉移技術訓練，具體如下。

1.2.1.1構建多學科合作團隊 由神經內科醫(yī)師、康復治療師、責任護士、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師共10人組成。神經內科醫(yī)師負責疾病的診斷和治療，明確腦卒中偏癱患者使用輔助工具類型；康復治療師評估患者肢體活動狀態(tài)，坐位平衡等級制訂康復訓練方案；責任護士對腦卒中偏癱患者進行監(jiān)督并記錄患者轉移次數(shù)、時間以及存在的問題；心理醫(yī)師對患者進行心理疏導，鼓勵其勇敢面對自身病情；營養(yǎng)師負責患者營養(yǎng)指導。

1.2.1.2輪椅移動康復訓練相關知識培訓 康復治療師根據(jù)國家標準中殘疾人輔助器具分類和術語，以及加拿大戴爾豪斯大學推薦的規(guī)范化輪椅訓練方案[6]對團隊成員進行統(tǒng)一培訓，醫(yī)師側重于培訓輪椅結構配件、不同人群適配性輪椅選擇標準；康復治療師和護士側重于培訓輪椅使用注意要點。技能培訓包括獨立床至輪椅轉移、輪椅至椅轉移、輪椅至坐便器轉移、平地自我輪椅驅動訓練等內容，并以左側偏癱為例進行模擬練習，團隊成員以患者身份進行體驗，共計理論培訓2 h，實操培訓4 h。

1.2.1.3輪椅移動技術康復訓練實施 ①評估：患者住院當日由主管醫(yī)師分別采用徒手肌力評定法評估肌力、Brunnstrom分期、Berg平衡量表評價患者重心轉移的能力，對患者坐、站位下的動、靜態(tài)平衡進行評估，并依據(jù)患者病情推薦適合的輪椅類型；責任護士通過溝通交流了解患者康復需求及期望值，患者及家屬輪椅知識了解程度和使用能力。②示范：責任護士采用視頻和動漫圖結合的形式對患者及家屬進行獨立輪椅轉移技術相關知識講解和動作示范，記錄患者知識掌握情況，并不斷鞏固加深知識了解程度，持續(xù)20～40 min。③指導：康復治療師通過手把手，面對面并親身示范的方式，教會患者獨立床上轉移訓練(側向移動訓練、仰臥位至側臥位轉移、臥位至坐位轉移)和輪椅轉移(床與輪椅的相互轉移、輪椅的驅動訓練、輪椅至坐廁的相互轉移訓練、上下電梯、減壓技術)，持續(xù)30～60 min，直至患者熟練掌握。之后，患者在家屬陪伴和醫(yī)護人員指導下進行獨立輪椅轉移，責任護士和康復治療師進行動作糾正和監(jiān)督指導，每日3次，每次15～30 min，共實施8周。④改進：責任護士將患者輪椅轉移實施效果和患者疑問進行歸納記錄，團隊成員針對問題不定期組織討論，提出解決方法，并實施于患者以不斷改進。⑤院外：患者出院時分別加入對應的微信群，照顧者將患者每日訓練內容以視頻打卡的方式發(fā)至群中，研究人員分別在每日16：00進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)未打卡者以語音通話形式進行提醒患者及照顧者；每周以遠程視頻方式隨機抽查患者實施情況和指導，每組抽查4人，共8人。

1.2.2評價方法 兩組患者干預前，干預后4周、8周由不參與干預的康復治療師測評指標。①日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[7]評定，共包含進食、穿衣、修飾、洗澡、大便控制、小便控制、如廁、床至椅轉移、平地行走、上下樓梯內容10項，總分100分，得分越高代表生活自理能力越強。②采用腦卒中自我效能感量表(Stroke Self-efficacy Questionnaire，SSEQ)[8]評估患者遇到挫折或面對困難時的自信心，該量表有13個條目，采用10分制計分法，總分越高代表腦卒中患者康復自我效能越高，其Cronbach′s α系數(shù)是0.969。③采用徒手肌力評定法[9]評估患者肌力等級，根據(jù)國際標準分為6個等級(0～5級)，5級為正常，隨著患者肌力的減弱，等級依次遞減，0級為完全癱瘓。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗和重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組干預前后Barthel指數(shù)、自我效能感、肌力等級評分比較，見表2。

表2 兩組干預前后Barthel指數(shù)、自我效能感、肌力等級評分比較

3 討論

3.1獨立輪椅轉移訓練對腦卒中偏癱患者康復的重要意義 腦卒中國際指南[10]提出腦卒中恢復期是進行康復訓練的黃金時間，此期患者病情穩(wěn)定，意識清楚，其各項功能也在恢復中，可應用各種康復技術促進功能恢復。同時該類患者存在明顯的神經損傷，肢體活動受到限制，需要借助輔助器具或在他人幫助下才能完成正常的生活[11]。Clarke等[12]對加拿大307名居住在長期照護機構的老年人調查發(fā)現(xiàn)，超過70%的老年人使用移動輔具，其中超過50%的老年人需長期使用輪椅。輪椅作為使用人數(shù)最多的輔助器具，對腦卒中患者的康復效能得到普遍肯定[13]。然而，不規(guī)范的使用輪椅可能會損害患者的獨立性，并導致患者和家屬認為輪椅是康復的障礙。研究表明，僅有5%～15%的輪椅使用者能夠獨立并熟練使用輪椅[14]，這不僅降低康復患者的生活自理能力，同時也嚴重影響其生存質量和社會參與程度。已有證據(jù)表明，輪椅技能訓練作為康復運動的一種方式，早期干預措施對腦卒中偏癱患者病情恢復有很大的好處，有助于肢體運動功能得到改善，提高生活自理能力，促進社會參與，繼而提高其生存質量[15]。韋霞等[16]總結輪椅技能訓練對下肢運動功能障礙患者日常生活質量影響的系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)，干預時間在3 d至8周的輪椅技能訓練組與常規(guī)護理組比較，隨著患者輪椅技能訓練越多、日常輪椅使用水平越高，患者生活自理能力和生存質量也隨之提升。因此，獨立輪椅轉移訓練對腦卒中偏癱患者康復具有重要意義。

3.2獨立輪椅轉移技術訓練有助于患者的肌力恢復 本研究采用獨立輪椅轉移技術對腦卒中偏癱患者進行康復訓練，培訓方案參照加拿大戴爾豪斯大學推薦的規(guī)范化輪椅轉移技術，結合科室環(huán)境和患者自身情況制訂，共包含獨立床上轉移訓練和獨立輪椅轉移兩部分。訓練方案層次分明、訓練強度由易到難，根據(jù)患者完成的情況，循序漸進實施訓練內容，保證患者有效的訓練時間和強度，在訓練過程中，可消耗體內大量的能量物質，不斷促進體內能源物質的合成，提高骨骼肌的抗疲勞能力，通過持續(xù)鍛煉，提高肌肉力量和關節(jié)靈活性。本研究結果顯示，兩組Barthel指數(shù)及肌力等級比較，時間效應及交互效應差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。提示獨立輪椅轉移技術有助于患者肌力恢復，進而日常生活能力得到提高。

3.3獨立輪椅轉移技術訓練可促進患者康復自我效能提升 自我效能是指個體對能否取得成功的信念，低自我效能的狀態(tài)會加重患者的不良情緒，逐漸喪失康復信心，影響病情恢復。腦卒中患者因肢體癱瘓，自理能力下降或工作能力喪失，自我認同感大幅度降低，面對挫折或困難時常表現(xiàn)挫敗感。只有患者自身主動參與康復訓練，通過努力付出行動，追求自我價值，不斷戰(zhàn)勝自我，幫助患者克服負性情緒，提高康復療效，實現(xiàn)身心共同康復[17]。本研究觀察組經輪椅轉移技術培訓后，患者和家屬思維得到轉變，由傳統(tǒng)的照顧者為主導患者被動接受轉運，轉為以患者為主導照顧者為輔助的形式，患者操縱輪椅進行簡單的日常生活(如廁、上下電梯、遠處取物等)，得到自我實現(xiàn)的需要，日常生活自我能力得到提升。本研究結果顯示，兩組自我效能感比較，時間效應及交互效應差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。提示獨立輪椅轉移技術訓練能夠促進患者康復自我效能的提升。

4 小結

本研究結果顯示，對腦卒中偏癱患者實施獨立輪椅轉移技術干預，可顯著提升患者日常生活能力和自信心，改善腦卒中偏癱患者肌力，促進康復。本研究樣本量較少，且研究過程中無法完全實施盲法，存在研究偏倚。在未來研究中需擴大樣本量，完善研究設計，并在臨床實踐中進一步驗證。