寧潔，舒玉珍，林愛珍，陳笑吟，龔元祥，張丹鳳，韓穎，孫光軍

結直腸癌作為我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率高居我國惡性腫瘤前3位，且發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐年上升并年輕化的趨勢[1]。結直腸癌的初期臨床癥狀并不明顯，后期隨著病情逐漸加重，機體的營養(yǎng)被大量消耗，出現(xiàn)大便帶血、腹痛、結直腸梗阻、食欲和免疫機能下降等表現(xiàn)。結直腸癌根治手術是目前臨床上治療結直腸癌的重要手段，手術后機體處于一種高分解代謝、負氮平衡的應激狀態(tài)，容易發(fā)生營養(yǎng)物質(zhì)不耐受和消化道功能紊亂，進而能量消耗明顯高于營養(yǎng)合成，導致機體營養(yǎng)障礙、免疫功能低下，不利于患者術后恢復[2]。因此，早期科學的營養(yǎng)干預對結直腸癌患者術后腸道功能的恢復和機體營養(yǎng)狀態(tài)有正向反饋功效。預后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index，PNI)[3]能反應癌癥患者的營養(yǎng)水平及免疫功能，可用于消化道腫瘤患者進行術前營養(yǎng)風險及術后預后的評估[4]。本研究對結直腸癌患者實施基于營養(yǎng)指數(shù)評估的營養(yǎng)護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院住院結直腸癌患者為研究對象。納入標準：①結腸鏡檢查及組織病理診斷確診為結直腸癌，行結直腸癌根治手術；②入院前未接受放療、化療；③對本研究知情同意。排除標準：①嚴重營養(yǎng)不良及無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；②因消化道出血、穿孔等需行急診手術；③腫瘤已遠處轉移；④并存心、肝、腎等重要臟器功能障礙；或自身免疫系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌、代謝性疾?。蝗朐呵罢谑褂妹庖咴鰪妱?如白蛋白)治療；⑤認知或交流障礙。將2017年1月至2018年6月就診的64例患者設為對照組，2018年7月至2020年1月就診的56例設為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組由責任護士行常規(guī)營養(yǎng)干預。①向患者及家屬講解合理飲食的重要性，術前3 d以易消化、營養(yǎng)豐富飲食為主；術前1 d進食流質(zhì)；術前12 h禁食，4 h禁水。②術后6 h以高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食；術后24 h后依據(jù)個體差異增加高蛋白、高纖維等營養(yǎng)豐富的易消化食物，逐漸由半流質(zhì)向普食過度，必要時予以水溶性維生素、脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液等營養(yǎng)物質(zhì)靜脈輸注。觀察組實施基于預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1成立營養(yǎng)干預?？菩〗M 由護士長、營養(yǎng)科醫(yī)生、臨床醫(yī)師各1人，臨床責任護士3人共同成立基于營養(yǎng)干預小組。護士長為組長，負責營養(yǎng)管理落實；營養(yǎng)科醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士負責患者的營養(yǎng)風險評估，制訂并實施個體化的營養(yǎng)管理方案。小組人員定期進行營養(yǎng)護理查房，進行營養(yǎng)干預患者進行案例討論分析，2周1次；對腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的實施進行質(zhì)量控制，每周至少1次進行抽查和質(zhì)量改進；每月開展1次培訓，內(nèi)容包括預后營養(yǎng)指數(shù)及分級營養(yǎng)干預，營養(yǎng)干預過程中遇到問題的討論及最新文獻的研究報告等。

1.2.1.2基于預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)風險評估 患者入院后由臨床醫(yī)生和責任護士采用預后營養(yǎng)指數(shù)進行營養(yǎng)風險評估。預后營養(yǎng)指數(shù)=血清白蛋白數(shù)值(g/L)+外周血淋巴細胞總數(shù)(109/L)×5，預后營養(yǎng)指數(shù)≥50為營養(yǎng)狀態(tài)正常，45～49為輕度營養(yǎng)不良，40～44為顯著營養(yǎng)不良，<40為重度營養(yǎng)不良[5-6]。依據(jù)評估結果，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生會診，共同制訂個體化營養(yǎng)支持方案；術后第1天復測1次，隨后術后每3天復測1次，并根據(jù)評估結果及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案直至患者出院。

1.2.1.3術前營養(yǎng)管理 ①預后營養(yǎng)指數(shù)≥50，以日常飲食習慣為主，指導患者進食高蛋白、高纖維素飲食，忌進食辛辣、刺激、油膩及生冷食物。②預后營養(yǎng)指數(shù)45～49，根據(jù)個體總熱卡需求量，結合個人飲食習慣，遵循高蛋白、高維生素、適量高脂肪原則訂制個體化食譜，其中蛋白質(zhì)及脂肪含量分別占食物總量的30%～40%，早、中、晚餐間隔不超過6 h，能量攝入配比以3∶4∶3為宜。高蛋白、高脂肪食物有魚蝦、豆、堅果類，如帶魚含蛋白質(zhì)18.1 g/100 g、脂肪6.5 g/100 g，黃豆含蛋白質(zhì)36.3 g/100 g、脂肪18.4 g/100 g，南瓜子含蛋白質(zhì)35.1 g/100 g、脂肪46.7 g/100 g；因維生素A、C、E可促進切口愈合，故高維生素食物以富含此類維生素的菠菜、胡蘿卜、西紅柿、花生等為主。③預后營養(yǎng)指數(shù)40～45，在個體化食譜的基礎上行腸內(nèi)營養(yǎng)劑(如瑞能、能全力、能全素、康全力等)口服(500 mL/d)。④預后營養(yǎng)指數(shù)<40時，在個體化食譜、腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服的同時，聯(lián)合腸外營養(yǎng)(靜脈輸注脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液及人血白蛋白等)干預，或依據(jù)患者情況必要時置入鼻-空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)注入。⑤術前12 h禁食，術前4 h禁水。其中，每日總熱卡需求量=基礎能量消耗(BEE)×活動系數(shù)×應激系數(shù)×體溫系數(shù)×校正系數(shù)。BEE依據(jù)基礎能量消耗公式Harris-Benedict(H-B)計算獲得，男性BEE(kcal)=66.4730+13.7516×體質(zhì)量(kg)+5.0033×身高(cm)-6.7550×年齡(y)，女性BEE(kcal)=655.0955+9.5634×體質(zhì)量(kg)+1.8496×身高(cm)s-4.6756×年齡(y)?；顒酉禂?shù)：正常無障礙活動1.30，下床或床邊輕度活動1.25，臥床1.20。應激系數(shù)依據(jù)結直腸癌患者的個人病情而定，范圍為1.10～1.45。體溫系數(shù)：正常體溫為1.00，38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4；校正系數(shù)：男性1.16，女性1.19。

1.2.1.4術后營養(yǎng)干預 ①術后6 h以熱量高、蛋白質(zhì)高的流質(zhì)飲食為主，如豆?jié){、米湯；術后24 h后依據(jù)個體差異逐步增加高蛋白、高纖維等營養(yǎng)豐富的易消化食物，飲食性質(zhì)逐漸由半流質(zhì)向普食過度；飲食習慣均以少食多餐為主。②基于預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預依據(jù)術后第1天復測的指標進行評估，并根據(jù)評估結果調(diào)整營養(yǎng)支持方案，后面每3天復測1次，方案及時調(diào)整直至患者出院。

1.2.2評價方法 ①評估患者入院、術后第1天、術后1周及2周的預后營養(yǎng)指數(shù)。②醫(yī)護共同評估患者術后恢復情況及是否出現(xiàn)與營養(yǎng)相關的并發(fā)癥，術后恢復指標包括首次排氣、排便時間，首次進食固體食物及腸鳴音恢復正常時間，并發(fā)癥包括吻合口瘺、肺部感染、切口感染。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間預后營養(yǎng)指數(shù)分布比較 見表2。

表2 兩組不同時間預后營養(yǎng)指數(shù)分布比較 例

2.2兩組術后首次排氣、排便時間，首次進食固體食物及腸鳴音恢復時間比較 見表3。

表3 兩組術后各項恢復指標比較

2.3兩組術后并發(fā)癥比較 見表4。

3 討論

3.1結直腸癌患者營養(yǎng)干預的重要性 結直腸癌作為一種高消耗性疾病，同時手術的創(chuàng)傷性操作紊亂了患者機體的代謝水平，故結直腸癌術后多伴有不同程度營養(yǎng)不良及胃腸功能障礙而直接影響患者的預后[7]。大量研究表明，降低手術創(chuàng)傷、控制感染等可以減輕圍術期的免疫抑制，但也給手術的徹底性和安全性帶來影響[8-9]。營養(yǎng)狀態(tài)是人體發(fā)揮組織生長修復能力、抵抗能力以及維持正常生理的物質(zhì)基礎。結直腸癌患者術前腫瘤消耗大、術中創(chuàng)傷大、術后需求大，機體營養(yǎng)攝入與需求存在巨大的失衡，故結直腸癌患者術后普遍存在營養(yǎng)風險。王水蓮等[10]研究表明，結直腸癌患者住院時間延長、手術后恢復慢的主要原因是個人營養(yǎng)狀態(tài)不良，若患者存在非常嚴重的營養(yǎng)障礙還會影響后期的放、化療，不利于疾病的預后。因此，對結直腸患者的營養(yǎng)狀況進行正確評估，選擇合適的營養(yǎng)干預方案為該疾病的整體治療意義重大。

3.2預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預能有效改善結直腸癌患者的營養(yǎng)狀況 預后營養(yǎng)指數(shù)作為臨床評估的標準參數(shù)，可從血清白蛋白和淋巴細胞的計算中反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)，其中血清白蛋白代表患者營養(yǎng)狀態(tài)，且可直接反應惡性腫瘤患者的預后，淋巴細胞代表免疫狀態(tài)，可反應機體抗腫瘤免疫能力。本研究結果顯示，術后1 d、1周、2周觀察組患者營養(yǎng)狀態(tài)分布情況優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。觀察組通過預后營養(yǎng)指數(shù)給予患者個性化分級的營養(yǎng)干預，選擇合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑。同時，術后動態(tài)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)評估結果調(diào)整營養(yǎng)干預方案，構筑營養(yǎng)治療的全方位防護，對提高患者營養(yǎng)狀態(tài)效果顯著。

3.3預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預能減少術后營養(yǎng)相關的并發(fā)癥，促進術后恢復 本研究結果顯示，觀察組術后肺部感染和切口感染率顯著低于對照組(均P<0.05)。說明以預后營養(yǎng)指數(shù)為基礎的營養(yǎng)干預方案更符合機體正常生理代謝需求，提高生物、免疫功能完整性[11]。結直腸癌術后因機體受到創(chuàng)傷，處于應激狀態(tài)，造成機體功能紊亂，降低免疫細胞的功能，若術后存在營養(yǎng)風險，會進一步降低機體免疫力，加速機體營養(yǎng)消耗，增加術后并發(fā)癥風險[12]。本研究結果顯示，觀察組患者首次排氣、排便、進食固體食物及腸鳴音恢復正常時間顯著短于對照組(均P<0.01)。說明營養(yǎng)基于預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預能促進術后恢復。脂肪酸可通過作用于第二信使、分子信號傳導的調(diào)節(jié)和轉錄因子而影響機體的免疫功能；維生素A、C、E可加快組織的再生修復。基于預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預可有效評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)及實際能量消耗，在滿足機體營養(yǎng)需要的前提下，調(diào)整營養(yǎng)結構，合理營養(yǎng)配比，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進機體功能恢復。

綜上所述，在基于預后營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預下，患者的營養(yǎng)狀況得到有效改善，術后營養(yǎng)相關的并發(fā)癥發(fā)生率降低，促進了術后恢復。但本研究例數(shù)較少，有待于更大樣本、更長隨訪時間的進一步研究。