葛偉婷，劉飛躍，姚惠萍

心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，以及受體外循環(huán)、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)不良等因素影響，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道，心臟術(shù)后肺不張發(fā)生率為30%～72%[1]，肺部感染發(fā)生率2.4%～20%[1-2]，ICU獲得性衰弱發(fā)生率達(dá)25%～100%[3]，嚴(yán)重者甚至引起急性呼吸窘迫綜合征和急性腎損傷[2]。鑒于此，心臟術(shù)后患者通常需入住ICU觀察。早期康復(fù)對(duì)心臟術(shù)后患者意義重大，有利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善生理功能和心理功能，提高生活質(zhì)量[4-5]。目前心臟術(shù)后康復(fù)主要集中于普通病房、門診和家庭中，而對(duì)ICU患者早期康復(fù)的關(guān)注度較少。且現(xiàn)有研究中，心臟早期康復(fù)鍛煉方案差異較大，鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度、頻率各有不同。本研究旨在通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并提取、歸納、總結(jié)高質(zhì)量證據(jù)，為ICU心臟術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉的實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline、Up To Date、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)，萬(wàn)方、知網(wǎng)、醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)，中文檢索詞為心臟手術(shù)、心臟術(shù)后，危重癥、重癥監(jiān)護(hù)室，心臟康復(fù)、早期康復(fù)、重癥康復(fù)、快速康復(fù)、肺康復(fù)、康復(fù)鍛煉。英文檢索詞為cardiac surgical procedures，cardiac operation，cardiac surgery；intensive care unit，criticall illness；cardiac rehabilitation，early rehabilitation，rapid rehabilitation。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年6月30日。

1.2文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：以PIPOST模型為依據(jù)，目標(biāo)人群(Population，P)，心臟術(shù)后ICU住院患者。干預(yù)措施(Intervention，I)，心臟術(shù)后ICU內(nèi)早期(24～72 h)康復(fù)，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)、健康教育等。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(Professio-nal，P)，臨床多學(xué)科人員，包括重癥和心血管疾病領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、心理咨詢師等。結(jié)局指標(biāo)(Outcome，O)，患者早期康復(fù)的預(yù)后，包括ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、健康生活質(zhì)量、病死率、并發(fā)癥、不良事件、用力肺活量、第一秒用力呼氣量等。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(Setting，S)，綜合ICU、SICU、CCU、重癥康復(fù)病房。證據(jù)類型(Type of Evidence，T)，臨床指南(最新版)、專家共識(shí)、最佳證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)低、指南解讀、文獻(xiàn)不完整、非中英文。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南采用指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREEⅡ)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)評(píng)價(jià)工具[7]。由經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，邀請(qǐng)本院校循證護(hù)理專家進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 共檢索到1 376篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重、閱讀文題和摘要后獲得36篇文獻(xiàn)，閱讀全文后獲得文獻(xiàn)13篇。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后剔除1篇C級(jí)文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中3篇指南[8-10]，均來(lái)源于Up To Date，主題分別為心臟康復(fù)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征后心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防、心血管疾病預(yù)防及康復(fù)；5篇專家共識(shí)，2篇[11-12]來(lái)源于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，3篇[13-15]來(lái)源于醫(yī)脈通指南網(wǎng)，主題分別為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)、中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)、基于無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的心臟重癥康復(fù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)；其余4篇[16-19]為系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均來(lái)源于PubMed，Ramos等[16]和Chen等[17]的主題均為心臟術(shù)后早期康復(fù)，Gomes等[18]和Lorscheitter等[19]的主題分別為心臟手術(shù)前后吸氣肌訓(xùn)練、ICU冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的呼吸理療。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 指南評(píng)分內(nèi)容包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域，本研究3篇指南[8-10]所有領(lǐng)域得分均大于60%，評(píng)價(jià)為A級(jí)，均予納入。

2.2.2專家共識(shí) 本研究納入5篇專家共識(shí)，2篇[11-12]中“陳述的結(jié)論是不是基于分析的結(jié)果”這一條目評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余均為“是”；1篇[13]中“陳述的結(jié)論是不是基于分析的結(jié)果”為“否”，其余均為“是”；1篇[14]中“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“否”，其余均為“是”；1篇[15]6個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”。5篇質(zhì)量整體較高，均予納入。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2篇[18-19]質(zhì)量評(píng)價(jià)11個(gè)條目均為“是”。2篇[16-17]未提及檢索詞，“檢索策略是否恰當(dāng)”這一條目評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余均為“是”。4篇質(zhì)量整體較高，均予納入。

2.3證據(jù)總結(jié) 本研究首先提取心臟術(shù)后患者ICU早期康復(fù)的證據(jù)并進(jìn)行分類和歸納，其次根據(jù)JBI2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)結(jié)合GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)確定證據(jù)級(jí)別，最后在JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)(證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性)的指導(dǎo)下確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度[20]。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作理念，為患者提供系統(tǒng)性、全面性的早期康復(fù)服務(wù) 本研究從組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinary Team，MDT)、康復(fù)前評(píng)估、制訂康復(fù)計(jì)劃、制訂心臟早期康復(fù)方案、康復(fù)過(guò)程動(dòng)態(tài)評(píng)估、康復(fù)后評(píng)估、心理干預(yù)、健康教育8個(gè)方面對(duì)心臟術(shù)后患者早期康復(fù)進(jìn)行總結(jié)，共34條證據(jù)。其中1～4條證據(jù)提出組建MDT，以及成員構(gòu)成及資質(zhì)要求。組建以患者為中心的MDT可融合各學(xué)科領(lǐng)域的資源，發(fā)揮各專科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，使患者得到全方位、系統(tǒng)性的康復(fù)治療，以達(dá)到最佳鍛煉效果。段霞[21]的研究表明，MDT有利于形成規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動(dòng)流程，保障患者鍛煉過(guò)程中的安全，降低心臟術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少醫(yī)療費(fèi)用。2018年我國(guó)學(xué)者對(duì)加速康復(fù)外科MDT建設(shè)提出建議[22]，指出MDT需體現(xiàn)專業(yè)的匹配性、整體互補(bǔ)性、信息互動(dòng)性。團(tuán)隊(duì)成員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具備各自專業(yè)的理論知識(shí)，在心臟早期康復(fù)方案制訂和實(shí)施過(guò)程中各司其職，既有分工又有合作，相輔相成。且團(tuán)隊(duì)成員均具有雙重身份，雖屬于不同的臨床科室，但有共同的工作目標(biāo)。同時(shí)MDT可通過(guò)信息化系統(tǒng)加強(qiáng)溝通與互動(dòng)，相互了解學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，從而更好地開(kāi)展工作。

3.2以護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，實(shí)施計(jì)劃性、程序性的心臟早期康復(fù) 第5～6條證據(jù)指出在康復(fù)運(yùn)動(dòng)前首先要從各個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，從證據(jù)內(nèi)容中可以看出，患者心臟術(shù)后早期因其高危管道的留置、血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用等原因，其評(píng)估內(nèi)容更為復(fù)雜。第7～8條證據(jù)為制訂個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從而確定將要實(shí)施的康復(fù)內(nèi)容。第10～22條證據(jù)為心臟術(shù)后患者早期康復(fù)方案，主要包括呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練兩個(gè)方面。其中呼吸訓(xùn)練包括機(jī)械通氣期間、脫機(jī)拔管前后的功能鍛煉，通過(guò)對(duì)呼氣末正壓的干預(yù)、氣道廓清技術(shù)、呼吸肌鍛煉，改善肺通氣與換氣功能，減輕呼吸癥狀。呼吸訓(xùn)練有利于增加氣道壓力，促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，幫助呼吸道分泌物的排出，從而降低肺不張和肺部感染發(fā)生率[23]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括體位訓(xùn)練、四肢活動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)。體位訓(xùn)練能使膈肌下移，增加肺泡通氣量[24]；四肢活動(dòng)有利于維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮[25]；有氧運(yùn)動(dòng)提高患者運(yùn)動(dòng)能力和心肺功能[26-27]。與普通病房心臟康復(fù)[28]相比，不同之處在于患者意識(shí)尚未清醒即進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，即使患者接受機(jī)械通氣治療，也應(yīng)在排除禁忌證后盡早實(shí)施綜合性康復(fù)鍛煉計(jì)劃。且心臟術(shù)后ICU早期康復(fù)訓(xùn)練主要為低強(qiáng)度水平運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，其活動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間應(yīng)基于患者病情與活動(dòng)耐受性，不涉及康復(fù)后期的力量性運(yùn)動(dòng)或抗阻力運(yùn)動(dòng)。第23～27條證據(jù)分別為康復(fù)過(guò)程動(dòng)態(tài)評(píng)估和康復(fù)后評(píng)估。動(dòng)態(tài)評(píng)估目的為及時(shí)識(shí)別終止指標(biāo)，保證患者的安全，避免發(fā)生不良事件?？祻?fù)后評(píng)價(jià)目標(biāo)完成情況與康復(fù)效果，以便調(diào)整鍛煉計(jì)劃?？偨Y(jié)以上步驟，心臟術(shù)后早期康復(fù)始終以護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，體現(xiàn)了其計(jì)劃性、程序性。

表1 心臟術(shù)后患者ICU早期康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

3.3心理護(hù)理與健康教育需貫穿于整個(gè)康復(fù)鍛煉過(guò)程 第28～30條證據(jù)總結(jié)了心理評(píng)估、干預(yù)措施和治療方式。由于疾病的痛苦、醫(yī)療環(huán)境陌生、產(chǎn)生新的人際關(guān)系等因素，患者往往出現(xiàn)一系列復(fù)雜心理活動(dòng)，尤其是ICU的環(huán)境增加了焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[29]。楊青等[30]的研究發(fā)現(xiàn)老年心臟術(shù)后患者早期康復(fù)的依從性不理想，其身體感受、對(duì)不良事件的恐懼、活動(dòng)方式等可能影響康復(fù)依從性。研究表明心理護(hù)理有利于降低焦慮和抑郁評(píng)分，緩解或釋放心臟疾病患者的不良情緒，增強(qiáng)自我效能[31]。第31～34條證據(jù)總結(jié)了健康教育的內(nèi)容、方式。有研究指出，健康教育可調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性和對(duì)康復(fù)鍛煉的積極性，增加患者對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)知水平，提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量[32]。心臟術(shù)后患者不僅對(duì)其進(jìn)行早期康復(fù)相關(guān)知識(shí)的教育，而應(yīng)系統(tǒng)、全面，涵蓋各個(gè)領(lǐng)域。教育前先充分了解患者的受教育程度、文化背景、生活方式等，根據(jù)其需求有針對(duì)性地指導(dǎo)，并采取多樣化、通俗易懂的教育方式，提高教育質(zhì)量。心理護(hù)理和健康教育需貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程，提高鍛煉依從性，保證康復(fù)有效性。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)關(guān)于心臟術(shù)后患者ICU住院期間早期康復(fù)的最佳證據(jù)，包括組建MDT、康復(fù)前評(píng)估、制訂康復(fù)計(jì)劃、心臟早期康復(fù)方案、康復(fù)過(guò)程動(dòng)態(tài)評(píng)估、康復(fù)后評(píng)估、心理干預(yù)、健康教育8個(gè)方面共34條證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂ICU心臟術(shù)后患者早期康復(fù)方案提供參考。本研究中最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)，需結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療文化背景和證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，根據(jù)患者的需求和意愿，考慮證據(jù)在我國(guó)臨床環(huán)境中的可行性和適宜性，推動(dòng)最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化實(shí)踐。