謝興旺 柯超 周紅見 蔣斌 韓建濤 許漢兵

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是直腸癌根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘率及死亡率極高[1]。腹腔鏡手術(shù)大多需要建立二氧化碳?xì)飧?，手術(shù)時間較長，對機(jī)體生理功能影響較大，導(dǎo)致腹腔鏡較開腹手術(shù)發(fā)生DVT的風(fēng)險低存在爭議[2]。為加深對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后機(jī)體凝血狀態(tài)的認(rèn)識，預(yù)防DVT的形成，我們對直腸癌根治術(shù)病人凝血纖溶系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能及炎性因子水平的變化進(jìn)行觀察。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年1月我院實(shí)施直腸癌根治手術(shù)的直腸癌病人60例，按照病人意愿分為開腹組和腹腔鏡組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)結(jié)直腸癌指南中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)病理活檢證實(shí)為直腸腺癌；(2)病人自愿參與，且獲得病人及家屬的知情同意；(3)年齡≤75歲；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體(D-dimer，D- D)異常；血栓性疾病史或術(shù)前服用抗凝或激素類藥物；伴有代謝及內(nèi)分泌疾病或肝、腎功能異常；術(shù)前行放化療或術(shù)中輸血；腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；近1年內(nèi)有手術(shù)史；急性感染、慢性炎癥性疾病。開腹組男性14例，女性16例；年齡47～75例，平均年齡(61.58±10.56)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(22.27±3.58)kg/m2；直腸癌12例，乙狀結(jié)腸癌8例，升結(jié)腸癌7例，降結(jié)腸癌3例。腹腔鏡組男性13例，女性17例；年齡46～75例，平均年齡(61.79±11.22)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(22.35±3.67)kg/m2；直腸癌13例，乙狀結(jié)腸癌9例，升結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌2例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人均采用管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，全麻誘導(dǎo)用藥為2.0 mg/kg異丙酚、20 μg/kg芬太尼、0.1 mg/ kg萬可松、0.15 mg/kg味唑安定，麻醉維持用藥為安氟醚-氧氣。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。開腹組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式。腹腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)方式，全麻后取膀胱截石位，臍孔穿刺建立二氧化碳?xì)飧?，維持腹壓于12～14 mmHg，置入腹腔鏡。分別于兩髂前上棘與右鎖骨中線交點(diǎn)、左右鎖骨的中線與臍水平位，作為主操作孔和兩個輔助操作孔，置入Trocar。超聲刀分離腹壁粘連，小心游離腸段和腸系膜，防止正常神經(jīng)受損，清掃腸系膜動脈根部及周圍淋巴結(jié)，超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜和腸系膜，腸系膜動脈根據(jù)行血管橫斷處理，切除病灶和相關(guān)病變位置，腸管吻合直腸和乙狀結(jié)腸。手術(shù)完成后留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查及觀察指標(biāo)：(1)血液采集：分別于術(shù)前24小時、術(shù)后即刻、術(shù)后24小時采集外周靜脈血10 ml。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、導(dǎo)尿管留置時間和術(shù)后住院時間。(3)凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)檢測：采用BECKUASLH750全自動血液細(xì)胞分析儀檢測血小板計數(shù)(PLT)水平，采用日本 Sysex CA1500血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，采用美國BECKMANAU5400 全自動生化分析儀檢測蛋白C活性(PC)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)。(4)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測：采用ELISA法檢測內(nèi)皮素 1(ET-1)、血管性血友病因子(vWF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)水平。(5)炎性因子水平檢測：采用ELISA法檢測白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、C 反應(yīng)蛋白(CRP)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較見表1。腹腔鏡組病人手術(shù)時間長于開腹組，但術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后排氣時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組病人手術(shù)前后凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平比較見表2。重復(fù)測量方差分析顯示，時點(diǎn)效應(yīng)可顯著影響D-D、FIB、PC、PAI-1水平的變化(P<0.05)，組間效應(yīng)可顯著影響D-D水平的變化(P<0.05)，時點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)可顯著影響D-D、PC、PAI-1水平的變化(P<0.05)。進(jìn)一步比較顯示，兩組術(shù)后即刻、術(shù)后24小時D-D水平高于術(shù)前24小時，且腹腔鏡組術(shù)后即刻、術(shù)后24小時D-D水平低于開腹組；兩組術(shù)后24小時FIB、PC水平高于術(shù)前24小時、術(shù)后即刻；兩組術(shù)后24小時PAI-1水平均低于術(shù)前24小時、術(shù)后即刻，且腹腔鏡組術(shù)后24小時PAI-1水平高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)前后凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較

3.兩組病人手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較見表3。重復(fù)測量方差分析顯示，時點(diǎn)效應(yīng)可顯著影響ET-1、vWT、TM水平的變化(P<0.05)，組間效應(yīng)可顯著影響vWT、TM水平的變化(P<0.05)。進(jìn)一步比較兩組術(shù)后即刻、術(shù)后24小時ET-1、vWT、TM水平高于術(shù)前24小時，且腹腔鏡組術(shù)后即刻ET-1、vWT、TM水平高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

4.兩組病人手術(shù)前后炎性因子水平比較：重復(fù)測量方差分析顯示時點(diǎn)效應(yīng)可顯著影響IL-6、IL-8、CRP水平的變化(P<0.05)，組間效應(yīng)、時點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)可顯著影響IL-6、IL-8、CRP水平的變化(P<0.05)。進(jìn)一步比較顯示兩組術(shù)后即刻、術(shù)后24小時IL-6、IL-8、CRP水平高于術(shù)前24小時，術(shù)后24小時IL-6、IL-8、CRP水平高于術(shù)后即刻，但腹腔鏡組術(shù)后即刻、術(shù)后24小時IL-6、IL-8、CRP水平低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人手術(shù)前后炎性因子水平比較

討論

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組病人手術(shù)時間長于開腹組，但術(shù)后排氣時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間短于開腹組，與王釗等[4]等報道結(jié)果一致?？赡茉蚴歉骨荤R進(jìn)行操作時需要借助超聲找尋病灶，且需要借助超聲刀游離組織，切除病灶，手術(shù)較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，同時由于其的微創(chuàng)性，導(dǎo)致其手術(shù)創(chuàng)傷較小，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較快[5]。

目前，關(guān)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性、可行性、腫瘤根治性、遠(yuǎn)期療效、生命質(zhì)量乃至衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的效果已獲一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)[6-7]，但在其基礎(chǔ)研究及術(shù)后并發(fā)癥方面的報道還相對滯后。因此，對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人的基礎(chǔ)分子機(jī)制的研究十分有必要。正常情況下，機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)下，維持血流暢通和止血功能，當(dāng)平衡受到破壞時，則會出現(xiàn)血栓或出血現(xiàn)象。DVT是直腸癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與凝血纖溶系統(tǒng)功能關(guān)系密切[8]。D-D為衡量凝血活性和纖維蛋白溶解的指標(biāo)，水平升高提示纖維蛋白的生成以及分解量增加；FIB是參與止血與血栓形成的重要成分，水平較高提示血液處于高凝狀態(tài)；PC微循環(huán)抗血栓形成的抗凝蛋白，活性降低可引起血液高凝；PAI-1是纖溶活性重要的調(diào)節(jié)劑，水平降低可導(dǎo)致纖溶活性升高。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后D-D、FIB、PC水平升高，PAI-1水平降低，但腹腔鏡組術(shù)后D-D、FIB、PC升高程度和PAI-1水平降低均較開腹組顯著低，提示可能這兩種直腸癌根治術(shù)均會激活凝血纖溶系統(tǒng)，增加血栓性疾病的發(fā)生風(fēng)險，但開腹手術(shù)對凝血纖溶系統(tǒng)的影響更嚴(yán)重，與賀春燕等[9]報道結(jié)果一致。其原因可能為創(chuàng)傷性手術(shù)會破壞凝血纖溶系統(tǒng)平衡，形成血凝塊，加上開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、應(yīng)激反應(yīng)重，導(dǎo)致機(jī)體炎性因子釋放增加，炎癥反應(yīng)與血栓形成相互促進(jìn)，從而導(dǎo)致開腹手術(shù)對凝血纖溶系統(tǒng)的影響更大。

ET-1、vWT、TM是反映血管內(nèi)皮功能常用指標(biāo)，其中ET-1是內(nèi)源性長效性血管收縮調(diào)節(jié)因子；vWF主要由內(nèi)皮細(xì)胞合成和儲存的多糖蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時，儲存vWF能力降低，釋放進(jìn)入血液；TM是存在于血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞膜表面的跨膜糖蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞膜受到損傷時，其從細(xì)胞膜上分離，釋放進(jìn)入血液[10]。本研究中，兩組病人術(shù)后ET-1、vWT、TM水平升高，但術(shù)后即刻腹腔鏡組術(shù)后ET-1、vWT、TM升高程度較開腹組顯著高，術(shù)后24小時兩組升高程度比較無顯著差異，提示這兩種直腸癌根治術(shù)都會對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷,雖然腹腔鏡手術(shù)對其造成的影響更大，但恢復(fù)也較快，能在術(shù)后24小時恢復(fù)到與開腹組基本同一水平，與王萌等[11]報道一致。術(shù)后即刻腹腔鏡手術(shù)對血管內(nèi)皮細(xì)胞影響更大的原因是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)全程需在二氧化碳?xì)飧範(fàn)顟B(tài)下完成，造成的腹內(nèi)壓會導(dǎo)致門靜脈、下肢靜脈等壓力升高，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生輕微撕裂，從而導(dǎo)致血液中ET-1、vWT、TM水平升高[12]；而能在術(shù)后24小時恢復(fù)到與開腹組同一水平，一是因?yàn)檩p微撕裂恢復(fù)較快，二是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)創(chuàng)傷造成的內(nèi)皮血管損傷少。本研究結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后IL-6、IL-8、CRP水平升高但腹腔鏡組術(shù)后IL-6、IL-8、CRP升高程度降低均較開腹組顯著低。IL-6、IL-8、CRP均為反映炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，當(dāng)組織出現(xiàn)損傷或炎癥反應(yīng)時，水平明顯升高。因此提示，兩種手術(shù)均會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，但開腹組導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可能更劇烈，與梁家強(qiáng)等[13]報道一致。其原因可能為開腹手術(shù)切口較大，應(yīng)激性較強(qiáng)，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)的風(fēng)險更大，而腹腔鏡手術(shù)操作精準(zhǔn)度高，應(yīng)激反應(yīng)輕。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對凝血纖溶系統(tǒng)的影響更小，且能顯著降低炎癥因子水平，但會對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更嚴(yán)重?fù)p傷，且這種損傷存在時間較短。本研究存在樣本量較小的缺點(diǎn)，可能會對研究結(jié)果造成一定影響，后期需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。