羅明堯 舒暢 陳冬 方坤

主動脈疾病包括主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈潰瘍、主動脈血腫等，大多病情兇險，致死率和致殘率較高，治療難度較大。本文擬以主動脈夾層和腹主動脈瘤為例，從流行病學(xué)、危險因素、發(fā)病特征、治療手段、治療結(jié)局、醫(yī)療花費(fèi)等方面，總結(jié)國內(nèi)學(xué)者公開發(fā)表的最新研究，結(jié)合國家醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)有關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行總結(jié)分析。

一、主動脈夾層

1.流行病學(xué)：根據(jù)2011年中國健康保險數(shù)據(jù)進(jìn)行估測，中國大陸急性主動脈夾層年發(fā)病率約為2.8/10萬，男性高于女性(3.7/10萬 vs 1.5/10萬)，平均發(fā)病年齡為58.9歲[1]，低于西方國家急性主動脈夾層國際注冊研究顯示的63.1歲[2]。國內(nèi)一項主動脈夾層注冊研究(Sino-RAD) 結(jié)果顯示，中國主動脈夾層病人平均年齡為51.8歲，患病年齡較歐美國家年輕10歲左右[3]。一項單中心研究回顧性分析了2002～2018年在其中心就診的5352例主動脈夾層病人資料，發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的發(fā)病年齡從12～92歲不等，平均年齡(49.56±11.58)歲，其中41～50歲的病人人數(shù)最多，占所有入組病人人數(shù)的 30.70%；2002～2018年，就診病人人數(shù)呈增多趨勢，男性病人均多于女性病人[4]。另有研究分析了2011～2018年共2048例主動脈夾層病人資料，病人平均年齡(53.4±10.9)歲，55歲以下1161例(56.7%)，男性1657例(80.9%)，Stanford A型夾層為935例(45.7%)[5]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院近年來主動脈手術(shù)病人年齡變化趨勢及有關(guān)數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 主動脈手術(shù)病人年齡分布

主動脈夾層發(fā)病具有季節(jié)型特征，在冬季(十二月前后)出現(xiàn)高峰，在夏季(六月前后)出現(xiàn)低谷，并且呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律變化，夜間2∶00～3∶00出現(xiàn)低谷，上午9∶00～10∶00及下午16∶00～17∶00出現(xiàn)峰值[5]。新疆醫(yī)科大學(xué)對734例主動脈夾層病人分析后發(fā)現(xiàn)，Stanford A型夾層病人在17∶00～20∶00發(fā)病人數(shù)最多(33.3%)，在1∶00～4∶00發(fā)病人數(shù)最少(P<0.05)；Stanford B型夾層病人在冬季發(fā)病人數(shù)最多(30.3%)，在夏季發(fā)病人數(shù)最少(P<0.05)[6]。

2.危險因素:(1)高血壓：國人主動脈夾層病人高血壓患病率為78.6%[7]，中國巨大的高血壓人口基數(shù)和較低的控制率被認(rèn)為是主動脈夾層最為重要的病因和危險因素。(2)基因突變：基因突變導(dǎo)致的主動脈壁先天發(fā)育缺陷，例如以原纖維蛋白(FBN)-1基因突變導(dǎo)致的馬凡氏綜合征。有研究表明，miR-31-5p可顯著抑制心肌蛋白水平，并促進(jìn)主動脈夾層的發(fā)生，突變基因ALDH2可下調(diào)miR-31-5p表達(dá)水平，從而使攜帶該突變基因的受試者與攜帶野生型等位基因的受試者相比，發(fā)生A型主動脈夾層的風(fēng)險降低了約50%[8]。(3)空氣污染：有研究顯示，空氣污染可能與急性主動脈夾層就診數(shù)量增加有關(guān)，當(dāng)PM2.5高于WHO空氣質(zhì)量準(zhǔn)則規(guī)定的上限(日均37.5 μg/m3)時，PM2.5濃度每增加10 μg/m3，急性主動脈夾層就診數(shù)量增加4.84%，尤其老齡、男性病人以及寒冷季節(jié)中表現(xiàn)更明顯[9]。

3.臨床表現(xiàn)及生物標(biāo)志物:中國一項注冊研究表明，疼痛為主動脈夾層最普遍的主訴，88.1%的夾層病人發(fā)病時有疼痛癥狀，70.3%的病人為突發(fā)疼痛。Stanford A型夾層病人有疼痛表現(xiàn)者占89.4%，其中前胸痛76.3%，背痛56.5%，遷移痛12.3%；Stanford B型夾層中背痛占73.8%，腹痛占14.2%[10]。目前，臨床上對主動脈夾層有診斷價值的床旁生物標(biāo)志物有血漿 D-二聚體,在發(fā)病后1小時后即可升高；可溶性彈性蛋白片段可作為主動脈夾層和急性心肌缺血的鑒別診斷指標(biāo)之一；此外，C反應(yīng)蛋白 >11.2 mg/L為主動脈夾層病人院內(nèi)病死率的獨(dú)立危險因素。其中，D-二聚體是用于主動脈夾層診斷最廣泛有效的生化指標(biāo)[11]。

4.發(fā)病至到院時間:國內(nèi)一項調(diào)查研究顯示，173例病人院前時間為12～20 350分鐘，平均為70.0分鐘。病人的文化程度越高、居住地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離越短、自覺癥狀越嚴(yán)重、有持續(xù)性疼痛、打120入院的病人，院前時間較短[12]。

5.死亡率:未經(jīng)手術(shù)治療的急性Stanford A型主動脈夾層發(fā)病24小時內(nèi)病死率每小時增加1%～2%，發(fā)病1周病死率超過70%。急性Stanford B型主動脈夾層死亡率相對較低，經(jīng)最佳藥物治療，5年生存率約為60%[3]。

由于近年來主動脈夾層診療技術(shù)的進(jìn)步，其院內(nèi)病死率較前有所下降。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的研究表明，主動脈夾層的院內(nèi)病死率在2000～2008年為18.37%，其中A型為43.75%，B型為6.06%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而2009～2017年院內(nèi)病死率為12.23%，其中A型為27.17%，B型為5.48%[13]。

6.治療:國內(nèi)一項注冊登記研究顯示，對于A型主動脈夾層，單純藥物治療率為35.6%，病死率為42.5%；外科手術(shù)治療率為52.6%，死亡率為5.3%；而對于B型主動脈夾層，單純藥物治療率為21.3%，病死率為9.8%；外科手術(shù)治療率為4.4%，死亡率為8.0%；腔內(nèi)治療率為69.6%，死亡率為2.5%[3]。主動脈弓置換及支架象鼻置入術(shù)成為國內(nèi)A型夾層外科矯治的常用術(shù)式，這一術(shù)式在經(jīng)驗豐富的中心手術(shù)死亡率可降至5%以下[14]。

目前,對于經(jīng)過嚴(yán)格選擇的累及弓部主動脈B型夾層，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)聯(lián)合煙囪技術(shù)、原位開窗技術(shù)、體外開窗技術(shù)、分支支架技術(shù)均是可行的選擇，近中期結(jié)果滿意，遠(yuǎn)期結(jié)果尚需觀察[15-16]。目前，全腔內(nèi)技術(shù)還不適合全面推廣應(yīng)用于主動脈弓部病變治療，還需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，尤其是雙分支、三分支重建技術(shù)的運(yùn)用需要十分謹(jǐn)慎，建議由腔內(nèi)和開放手術(shù)團(tuán)隊共同商議判斷手術(shù)適應(yīng)證。因此，外科開放手術(shù)與微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)相融合的概念應(yīng)運(yùn)而生，即雜交技術(shù)(Hybrid 技術(shù))：一方面通過外科手段獲得確切安全的錨定區(qū)；另一方面借助腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)大幅減小手術(shù)創(chuàng)傷或縮短手術(shù)時間。目前根據(jù)主動脈弓部雜交技術(shù)治療術(shù)式的不同，國內(nèi)學(xué)者將其分為4型[17]

7.手術(shù)量[1]:國內(nèi)主動脈疾病治療中心的手術(shù)量已經(jīng)處于全球領(lǐng)先水平。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院外科年報顯示，阜外醫(yī)院2019年主動脈疾病手術(shù)1519例，較2018年增長3.1%，其中開放手術(shù)909例，腔內(nèi)手術(shù)528例，雜交手術(shù)82例，手術(shù)總量連續(xù)第3年超過美國排名第1的克里夫蘭診所。在接受腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的病人中，非常值得關(guān)注的數(shù)據(jù)變化趨勢是越來越高比例(183例)采用了煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)以及開窗技術(shù)、分支支架技術(shù)等重建分支動脈，手術(shù)難度不斷增加，手術(shù)費(fèi)用也將相應(yīng)增加，同時也體現(xiàn)了基層醫(yī)院實(shí)施此類手術(shù)的能力提升，解決了相對簡單的病例，未來轉(zhuǎn)運(yùn)到大中心的病人，手術(shù)復(fù)雜程度還將持續(xù)增加，這也是腔內(nèi)技術(shù)普及過程中必然經(jīng)歷的歷史階段。

8.住院費(fèi)用及時間:不同類型主動脈夾層的手術(shù)方式不同，其住院時間與住院費(fèi)用各不相同。國家衛(wèi)生健康委員會HQMS數(shù)據(jù)顯示，2017年中國TEVAR手術(shù)平均住院時間中位數(shù)為14天，平均住院費(fèi)用為15.25萬元；單純帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術(shù)(Bentall手術(shù))平均住院時間中位數(shù)為18天，平均住費(fèi)用為13.86萬元；全主動脈弓人工血管置換術(shù)病人平均住院時間中位數(shù)約為19天，平均住院費(fèi)用為23.03萬元(圖2)。

9.新冠疫情與主動脈急癥:2020年初新型冠狀病毒疫情爆發(fā)，對主動脈急癥的診療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。2020年1月16日至2月26日，湖北省多個心臟大血管中心共完成37例急性主動脈夾層手術(shù)，包括Stanford A型主動脈夾層開放手術(shù)18例，Stanford B型主動脈夾層介入手術(shù)19例。急性Stanford A型主動脈夾層手術(shù)方式包括Stanford升主動脈置換10例，Bentall手術(shù)8例;全弓置換+支架象鼻手術(shù)14例。19例急性Stanford B型主動脈夾層行胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，2例同時采用左鎖骨下動脈的煙囪技術(shù)。術(shù)后30天內(nèi)無死亡病例，并且無醫(yī)護(hù)人員感染及病人交叉感染病例[18]。

二、腹主動脈瘤

1.患病率:中國中部地區(qū)3個城市及2個農(nóng)村社區(qū)共5402例≥40歲具有相關(guān)危險因素的人群篩查發(fā)現(xiàn)，腹主動脈瘤患病率為0.33%，男性高于女性(0.55% vs 0.14%)；年齡55歲～75歲人群腹主動脈瘤患病率高于其他年齡段(0.51% vs 0.11%)[19]。一項東北地區(qū)的橫斷面調(diào)查對遼寧省4個城市共計3560例年齡>60歲的人群進(jìn)行腹主動脈超聲篩查，腹主動脈瘤的陽性檢出率為0.9%，男性高于女性[20]。

2.危險因素:有研究表明，吸煙者腹主動脈瘤的發(fā)病風(fēng)險是非吸煙者的5.23倍，高血壓病人是非高血壓病人的1.88倍，血脂異常病人是血脂正常者的2.61倍。血清超敏C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸過高與腹主動脈瘤有相關(guān)性[21]。此外，血漿D-二聚體的增加可以作為腹主動脈瘤進(jìn)展的預(yù)測因子[22]。miR1-45和miR-30c-2*在腹主動脈瘤中下調(diào)microRNA，可抑制腹主動脈瘤的進(jìn)展[23]。

3.并發(fā)癥:一項關(guān)于國人腹主動脈瘤增長速度的Meta分析表明，中國人群腹主動脈瘤的年生長速度為0.18～0.75厘米/年，瘤體直徑越大，生長速度越快。動脈瘤直徑為3.0～3.9 cm，4.0～5.9 cm和≥6.0 cm的個體，瘤體平均年生長速度分別為0.21 cm、0.38 cm和0.71 cm。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，小瘤體(直徑3.0～4.9 cm)平均年生長速度為0.28 cm，大瘤體(直徑≥ 5.0 cm)為0.75 cm[24]。

4.就診時間:大多數(shù)腹主動脈瘤無癥狀，病人無意中或在查體時發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊。破裂性腹主動脈瘤由于具有腹痛癥狀，就醫(yī)一般較為迅速，部分病人由于先到普外科等相關(guān)科室排查腹痛原因，或由于基層向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診等因素，發(fā)病數(shù)日或更長時間方到?？凭驮\。

5.預(yù)防及監(jiān)測:預(yù)防腹主動脈瘤最為主要的措施包括控制高血壓和動脈粥樣硬化的危險因素，戒煙，生活方式干預(yù)，定期體檢、監(jiān)測等。

無癥狀腹主動脈瘤通常為體檢發(fā)現(xiàn)，如果瘤體直徑<4 cm，建議每2～3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查；如果瘤體直徑為4～5 cm，建議每年至少行一次超聲或CTA檢查；一旦發(fā)現(xiàn)瘤體>5 cm(男性)或>4.5 cm(女性)，或瘤體增長速度過快(>1厘米/年)，則需要盡快手術(shù)治療。一旦確診，在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙，同時注意控制血壓和心率。

6.治療:主要包括藥物治療、開放手術(shù)治療以及腔內(nèi)治療。(1)開放手術(shù)：目前，腹主動脈瘤擇期開放手術(shù)死亡率為2%～8%，破裂腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率為40%～70%。腎下型腹主動脈瘤，其手術(shù)的5年存活率為60%～75%，10年存活率為40%～50%。(2)腔內(nèi)治療：國內(nèi)一項10年單中心研究表明，腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率為 91.1%。圍手術(shù)期病死率為1.3%。1年、3年、5年和10年累積總體生存率分別為 95.1%、84.0%、69.5%和38.6%。其中，高齡、術(shù)前動脈瘤破裂和短瘤頸是EVAR術(shù)后遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立預(yù)后因素[25]。一項Meta研究表明，中國人群比西方人群更傾向于接受腔內(nèi)治療(44.5% vs 41.5%，P=0.012)。在西方研究中，腹主動脈EVAR病人出院后30天的死亡率明顯低于開放手術(shù)病人；然而，中國病人EVAR術(shù)后30天死亡率較之開放手術(shù)則沒有顯著降低[26]。

7.住院費(fèi)用及時間:HQMS數(shù)據(jù)顯示，2017年中國腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)病人平均住院時間中位數(shù)為18天，平均住院費(fèi)用為11.23萬元；2017年EVAR手術(shù)平均住院費(fèi)用為15.42萬元，其平均住院時間中位數(shù)由2015年的15天下降至2017年的12天(圖3)。

圖2 2015～2017年主動脈夾層不同手術(shù)方式病人住院時間(柱狀圖)及平均住院費(fèi)用(線形圖) 圖3 2015～2017年腹主動脈瘤不同手術(shù)方式病人住院時間(柱狀圖)及平均住院費(fèi)用(線形圖)

綜上所述，中國主動脈疾病的診療研究大致呈現(xiàn)以下特征：主要病種的流行病學(xué)研究不多，發(fā)病率數(shù)據(jù)仍需完善；致病危險因素研究從器官系統(tǒng)水平走向分子水平，基因檢測的臨床運(yùn)用逐步得到重視；外科治療技術(shù)逐步走向開放式手術(shù)、腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)術(shù)和雜交手術(shù)并存的局面[27]；基層單位有關(guān)治療技術(shù)逐步普及，尤其是腔內(nèi)技術(shù)普及程度顯著優(yōu)于開放式手術(shù)和雜交手術(shù)。