赫萌 顏登國

病人，男性，71歲。因左側腹股溝疝術后11年，切口處腫痛半年于2019年9月2日入院。11年前因左側腹股溝疝行左側腹股溝疝無張力疝修補術。半年前左側腹股溝區(qū)切口處出現(xiàn)反復紅腫并破潰流膿，予單純瘺道切除、引流，未愈合。有高血壓病史和慢性阻塞性肺疾病病史10余年，糖尿病病史 6年。體格檢查：左側腹股溝區(qū)可見長約6 cm陳舊性手術瘢痕，瘢痕上緣竇道外口，可見膿液流出，局部壓痛。瘺管造影顯示左側腹股溝區(qū)瘺管與結腸相通(圖1)，診斷為乙狀結腸瘺?？紤]可能與左側腹股溝疝無張力修補術有關。術中可見左側腹股溝區(qū)瘺管與乙狀結腸相通，可見補片進入腸管并與腸壁融合，切除該病損腸管后行乙狀結腸端端吻合。另用生物補片平鋪于精索后及腹內斜肌表面，并分別與弓狀緣、聯(lián)合肌腱、恥骨結節(jié)及腹股溝韌帶連續(xù)縫合固定，置入皮瓣引流管。術后病理檢查：(乙狀結腸及竇道)腸壁黏膜慢性炎癥伴糜爛，黏膜下層、肌層、漿膜層均見炎細胞浸潤，另見皮膚慢性炎癥改變并竇道形成。術后恢復良好，病人出院后隨訪1年半，未出現(xiàn)局部感染及疝復發(fā)征象。

圖1 竇道造影：經(jīng)左側腹股溝處腹壁部位瘺竇道口推注水溶性造影劑，顯示竇道向上走形，盆腔內結腸顯影

討論目前成人腹股溝疝最常見的手術方式是腹股溝疝無張力修補術，其中主要分為有網(wǎng)塞-平片修補術和非網(wǎng)塞修補術。近年來無張力修補術后相關并發(fā)癥已經(jīng)變得越來越多。腹股溝疝補片無張力修補術后相關腸瘺作為一種遠期并發(fā)癥并不少見[1]。有研究顯示，應用最廣泛的聚丙烯材料導致的補片相關腸瘺約占無張力疝修補術后所有腸瘺的7.8%[2]。無張力疝修補術后補片相關腸瘺是如何發(fā)生、發(fā)生后如何治療還沒有一個統(tǒng)一的定論。目前認為其發(fā)生原因主要有：(1)術后各種原因導致網(wǎng)片未能固定初始放置位置或放置太深使得網(wǎng)片在腹股溝或腹腔內遷移。(2)無張力修補術使用補片容易對組織形成慢性炎癥刺激，具有一定的侵蝕作用。侵蝕作用在一定成度上促進補片位置的偏移，加劇侵蝕作用的產(chǎn)生[3]。補片慢性感染發(fā)生時間并不固定，文獻報道置入補片后發(fā)生時間跨度在數(shù)月到數(shù)年[1]。本例病人于術后10年多出現(xiàn)腸瘺相關癥狀，初期表現(xiàn)為術區(qū)表面出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥相關癥狀，然后有皮膚表面竇道形成，膿液流出。開始由于對本病認識不足，僅單純考慮為局部淺表感染，予單純瘺道切除、引流。對于疝修補術后的感染，術后近期感染一般多限于皮膚，并未涉及深部，其原因包括手術污染、病人免疫功能低下、補片材質等。對于術后近期無局部感染，間隔一段時間后出現(xiàn)手術區(qū)域的紅腫，流膿等感染征象，應注意可能有涉及到腹腔內空腔臟器的可能，表現(xiàn)為炎癥的經(jīng)久不愈，治療后無好轉甚至加重，少數(shù)病人可能會有尿液，糞質樣液流出。有時炎癥出現(xiàn)后可誘發(fā)腹腔組織包裹而不易及時作出診斷。一般可行瘺道造影、CT，MRI和腸鏡等相關檢查。劉鷺等[1]提出診斷后應盡快行手術治療，完全剝除補片，但后方纖維組織應保留，后期形成的瘢痕組織可對后壁起強化作用，同時進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)病原菌使用敏感的抗生素。根據(jù)后期復查情況決定是否再次放置耐受性較好的生物補片。因考慮到本病人年級較大，不能耐受二次手術、基礎疾病較多和病人及其家屬自身意愿等各方面原因，本次手術在處理腸瘺的同時取出原補片后行生物補片防止術后疝復發(fā)，雖然術后未出現(xiàn)局部感染而導致疝修補失敗，但手術選擇上明顯欠妥當，應引起注意。