李暉 陳博聞 裴志圣 劉桂遷 劉海超 張家興

前列腺增生是嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病[1]。手術(shù)仍是目前治療中、重度前列腺增生的主要治療手段，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是經(jīng)自然腔道的術(shù)式，其治療效果已得到臨床肯定[2]。有研究認(rèn)為，TURP治療時(shí)的溫度較高，可能傷及尿道括約肌，存在較多并發(fā)癥[3]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(TUPKRP)通過(guò)高頻電流激發(fā)遞質(zhì)，形成動(dòng)態(tài)等離子體，在組織中起到電汽化和電凝作用，提高手術(shù)安全性[4]。但手術(shù)為有創(chuàng)操作，可能引起一定的應(yīng)激反應(yīng)，刺激疼痛介質(zhì)的表達(dá)。單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)-1可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)中單核細(xì)胞的趨化。有研究表明，MCP-1和前列腺增生的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[5]。前列腺特異抗原(PSA)具有增強(qiáng)精子活力及液化精漿作用。楊向利等[6]研究表明，前列腺增生病人血清PSA濃度顯著上升。本研究探討TUPKRP在前列腺增生病人中的應(yīng)用及對(duì)疼痛介質(zhì)、MCP-1和PSA的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年9月～2019年10月我院接受治療的前列腺增生病人100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各50例，對(duì)照組年齡(64.17±6.33)歲，前列腺體積(75.14±5.29)ml，病程(9.23±1.46)年，血紅蛋白(116.29±10.53)g/L。研究組年齡(62.85±6.94)歲，前列腺體積(73.83±5.94)ml，病程(9.57±1.24)年，血紅蛋白(119.51±10.02)g/L。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡43～73歲，有手術(shù)適應(yīng)證，前列腺體積為60～120 ml；符合良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)出現(xiàn)排尿困難、夜尿增加、尿不盡、尿頻尿急等臨床癥狀；(3)直腸指檢提示前列腺側(cè)葉腫大，邊緣清楚，中等硬度，表層光滑，中央溝消失或變淺；(4)超聲檢查提示前列腺增大，前列腺體積≥20 ml；(5)最大尿流率(Qmax)小于15 ml/s，尿量范圍為150～200 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿道狹窄、膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、前列腺惡性腫瘤等；尿道及前列腺手術(shù)史；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

二、方法

研究組采用TUPKRP治療，選擇雙極等離子電切系統(tǒng)，切割功率為160 W，電凝功率為80 W，用0.9%氯化鈉注射液作為灌注液。對(duì)照組采用TURP治療，用被動(dòng)式尿道電切鏡，單極輸出電切功率為160～180 W，電凝功率為60～80 W，用5%甘露醇為灌洗液。兩組手術(shù)方式相同。常規(guī)硬脊膜外腔麻醉，截石位，于電視監(jiān)視鏡下放置電切鏡，依次查看尿道、精阜、前列腺和膀胱。選擇膀胱頸作為開(kāi)始切除標(biāo)志，以精阜為終止切除標(biāo)志，外周切至前列腺包膜。在6點(diǎn)、12點(diǎn)處分別切取縱行標(biāo)志溝，達(dá)到包膜。沿順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较驅(qū)蓚?cè)葉腺體切除，至包膜。修整前列腺尖部，電凝止血，取排空器將膀胱內(nèi)前列腺組織排空。止血，待無(wú)活動(dòng)性出血后進(jìn)行Hartong試驗(yàn)，將膀胱充盈，拔除電切鏡，壓迫膀胱，無(wú)明顯尿失禁后終止手術(shù)。術(shù)畢放置導(dǎo)尿管，氣囊注水30 ml，術(shù)后膀胱沖洗。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，進(jìn)行腿部按摩，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，并適度飲水。

三、觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)采集外周空腹血，用放射免疫法測(cè)定血清中前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集外周空腹血，用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清MCP-1和PSA濃度。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月用尿流率圖記錄儀測(cè)定Qmax情況；評(píng)價(jià)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)[8]：最高分35分，分?jǐn)?shù)和癥狀程度呈正比；排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響(QOL)評(píng)分[9]：最高分為6分，分?jǐn)?shù)越高提示對(duì)生活質(zhì)量的影響越明顯。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表1。研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組疼痛介質(zhì)比較見(jiàn)表2。術(shù)前兩組疼痛介質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組疼痛介質(zhì)均上升，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

3.兩組MCP-1和PSA水平比較見(jiàn)表3。術(shù)前，兩組MCP-1和PSA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組MCP-1和PSA水平均下降，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組MCP-1和PSA水平比較

4.兩組Qmax、IPSS和QOL評(píng)分比較見(jiàn)表4。術(shù)前，兩組Qmax、IPSS和QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組Qmax均上升，IPSS和QOL評(píng)分均下降，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組Qmax、IPSS和QOL評(píng)分比較

5.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表5。結(jié)果表明，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討論

前列腺增生是導(dǎo)致中老年男性排尿困難的最主要原因，近年來(lái)人口老年化加劇，其發(fā)生率有所增加[10]。前列腺增生的治療目的在于減輕梗阻，防治長(zhǎng)期并發(fā)癥。對(duì)于生活質(zhì)量較差，梗阻并發(fā)癥病人，藥物治療的效果不甚理想，手術(shù)是其首選治療方式。TURP是目前公認(rèn)的治療前列腺增生的有效方法，通過(guò)電熱能切割前列腺組織，操作簡(jiǎn)便、療效確切，恢復(fù)快，但其所致的并發(fā)癥仍較突出[11]。

TUPKRP是基于TURP的手術(shù)方式，其具有傳統(tǒng)TURP的優(yōu)勢(shì)，用等離子體技術(shù)進(jìn)行冷切割，快速汽化電切增生的前列腺組織，解除膀胱流出道梗阻，能夠簡(jiǎn)化多種操作程序，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。有研究報(bào)道，TUPKRP能夠達(dá)到和TURP相似的臨床效果[13]。本研究結(jié)果顯示，TUPKRP組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間較TURP組明顯減少，可能原因?yàn)榈入x子體切割中產(chǎn)生的凝固成分能夠起到快速、有效止血的作用，保持術(shù)野清晰度，從而減少術(shù)中出血，清晰顯示手術(shù)視野，提高手術(shù)效率。另外TUPKRP組膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間相對(duì)較短，說(shuō)明其更有利于機(jī)體恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷作為傷害性刺激能夠引起疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，并作用于外周傷害感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至大腦，誘導(dǎo)疼痛感覺(jué)[14]。PGE2是介導(dǎo)疼痛的重要物質(zhì)，其含量增加能夠增加神經(jīng)根對(duì)緩激肽等物質(zhì)敏感性，降低神經(jīng)根痛閾，從而導(dǎo)致疼痛[15]。PGE2可引起血管痙攣及組織水腫，刺激SP的釋放。SP可刺激5-HT的釋放，產(chǎn)生強(qiáng)烈持久的通透反應(yīng)及組織損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后病人PGE2、SP、5-HT均較術(shù)前上升，說(shuō)明術(shù)后創(chuàng)傷可誘導(dǎo)相關(guān)疼痛介質(zhì)的表達(dá)，但TUPKRP組變化趨勢(shì)相對(duì)較小，一方面與TUPKRP在操作中對(duì)組織的切割速度較快，創(chuàng)傷小，能夠減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，其切割時(shí)靶組織的表層溫度為40～70℃，切割范圍精確，熱穿透表淺，對(duì)周?chē)M織的損傷較輕微，另一方面TURP電極切割時(shí)手術(shù)部位局部溫度能夠達(dá)到400℃，可能引起切割部位和周?chē)M織熱損傷。

有研究表明，MCP-1在炎癥反應(yīng)中單核細(xì)胞的趨化及活化有重要作用，可刺激前列腺癌的生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移[16]。有研究表明，炎癥刺激及前列腺基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的MCP-1能夠進(jìn)一步產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，利于正反饋回路刺激良性前列腺增生[17]。PSA為高分子蛋白，是和前列腺增生有緊密關(guān)系的特異性蛋白質(zhì)，正常狀態(tài)下其濃度較低，前列腺結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)其可經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，增加血清中PSA濃度，可作為前列腺疾病程度的判斷指標(biāo)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組MCP-1和PSA水平均下降，且組間無(wú)顯著差異，提示兩種術(shù)式均可降低MCP-1和PSA表達(dá)，間接反映二者的效果相似。Qmax能夠評(píng)價(jià)機(jī)體最大尿流率情況。IPSS評(píng)分能夠直觀反映前列腺增生病人的癥狀程度，QOL可反映排尿癥狀對(duì)機(jī)體生活質(zhì)量的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Qmax顯著增加，IPSS、QOL評(píng)分均較術(shù)前下降，兩組比較無(wú)顯著差異，提示TUPKRP能夠達(dá)到和TURP相似的效果，均能有效減輕病人癥狀，改善病人生活質(zhì)量。

有研究表明，TURP術(shù)中灌注液可能發(fā)生稀釋性低鈉血癥和血容量增加，嚴(yán)重者能夠?qū)е麦@厥及昏迷，甚至死亡[19]。TUPKRP能夠識(shí)別前列腺包膜，能夠避免進(jìn)一步損傷，且其電切時(shí)的沖洗液為等滲鹽水，能夠減少術(shù)中吸收，預(yù)防電切綜合征。本研究中兩組均無(wú)病人發(fā)生尿道電切綜合征，可能與兩組手術(shù)時(shí)間均控制在90分鐘內(nèi)，且及時(shí)止血等因素有關(guān)。術(shù)中出血為T(mén)URP的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，出血較多能夠?qū)е率а孕菘?，甚至危及病人生命安全。TURP的電切環(huán)較大，止血難度較TUPKRP大，本研究?jī)山M病人術(shù)中均有出血，但無(wú)活動(dòng)性大出血發(fā)生，且無(wú)病人需輸血。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組均有病人發(fā)生尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱痙攣、假性尿失禁，但TUPKRP組并發(fā)癥總發(fā)生率相對(duì)較少，表明TUPKRP能夠提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與張宗鎖等[20]研究結(jié)果相符。