黃文博 陳小麗 許建華 黃志軍

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，2018年全球新發(fā)腫瘤中，有3.2%是食管癌，排第7位；死亡人數(shù)占全部腫瘤死亡人數(shù)的5.3%，排第6位，有50.9萬例[1]。外科干預(yù)是重要治療手段。但術(shù)后常發(fā)吻合口漏，發(fā)生率5%～17.6%[2-3]。尋找吻合口漏發(fā)生的因素，早期干預(yù)對降低吻合口漏的發(fā)生至關(guān)重要。本研究回顧分析McKeown手術(shù)病人的臨床資料，探討術(shù)發(fā)生后吻合口漏的危險因素。

對象和方法

一、對象

2019年4月～2021年1月我院行McKeown手術(shù)病例131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行McKeown手術(shù)病人;(2)臨床資料保存完整等;(3)新輔助治療方案為多西他賽+奈達(dá)鉑，周期為2個周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他并發(fā)癥，如嚴(yán)重肺部感染等,臨床資料不完整,其他新輔助治療方案。

二、方法

1、術(shù)前評估：CT、造影、彩超等檢查協(xié)助判斷腫瘤分期；肺功能、心電圖、血液學(xué)檢驗等判斷病人手術(shù)耐受性。

2、手術(shù)方式：病人單腔插管麻醉后行McKeown手術(shù)。自幽門至胃底測量管狀胃長度；取擬行吻合位置測量管狀胃寬度。

3、術(shù)后處理：(1)術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、常規(guī)生化等；(2)術(shù)后第7天行CT平掃；(3)術(shù)后第8天行造影檢查，必要時復(fù)查胃鏡。通過CT測量胸骨柄上緣與第11胸椎的距離為胸段食管長度并記錄

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或者連續(xù)性校正的χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。根據(jù)單因素分析結(jié)果選取有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

我院行McKeown手術(shù)病人131例，其中有21例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率為16.0%。根據(jù)是否發(fā)生吻合口漏將分為有漏組和無漏組，再對兩組病人的相關(guān)特征進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素分析結(jié)果顯示，新輔助治療、手術(shù)時間、管狀胃長度/胸段食管長度、PNI值、術(shù)前淋巴細(xì)胞計數(shù)等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)；多元Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間及新輔助治療是McKeown術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素。見表2。

表1 術(shù)后吻合口漏單因素分析

表2 術(shù)后吻合口漏Logistic回歸分析

討論

手術(shù)切除是食管癌治療的主要手段。吻合口漏是術(shù)后常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致病人住院時間延長，恢復(fù)時間慢，影響后續(xù)治療甚至死亡等，因此探尋食管癌術(shù)后漏的危險因素，從而早期干預(yù)十分重要[4]。

目前，新輔助治療在食管癌治療上應(yīng)用廣泛，Yang等[5]的5010新輔助同步放化療后手術(shù)中有較高的R0切除率，總生存期(OS)顯著延長。但其對于吻合口并發(fā)癥有無影響文獻(xiàn)報道不一，國外結(jié)果顯示新輔助治療不影響吻合口漏的發(fā)生[6]，國內(nèi)部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示其顯著影響食管癌吻合口漏的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，新輔助治療增加了術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險，與國內(nèi)部分研究數(shù)據(jù)相吻合。其潛在因素有以下幾點：(1)放化療在殺傷癌細(xì)胞的同時，也導(dǎo)致正常細(xì)胞的生長受抑制，從而降低了該區(qū)域的組織愈合能力，增加了術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險；(2)放療可能使組織水腫，纖維化，解剖層次異常，增加手術(shù)難度，手術(shù)時間延長[8]。盡管新輔助治療能顯著改善病人5年生存率，但其能增加食管癌術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險。因此，新輔助治療應(yīng)選擇合適的病例，以減少吻合口漏的發(fā)生。

食管癌手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長。黃侃等[9]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間長是食管癌術(shù)后吻合口漏的危險因素。較長的手術(shù)時間將導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，考慮其原因有以下幾點：(1)長時間使用不加溫的CO2將使病人產(chǎn)生低體溫，低體溫刺激交感神經(jīng)引起血管收縮、導(dǎo)致組織缺氧等使病人手術(shù)切口延遲愈合[10]；(2)過長時間的氣管插管，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥增加使得吻合口處供血供氧不足，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生[11]。因此，在手術(shù)技巧的提升、加強(qiáng)手術(shù)配合，減少手術(shù)時間，優(yōu)化麻醉管理，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉等有助于降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

管狀胃長度/胸段食管長度對吻合口漏的影響:管狀胃食管吻合在臨床上廣泛應(yīng)用[12]，其的重點是血流量與吻合口張力，而這兩方面都與其長度有關(guān)[13]，國外學(xué)者利用吲哚青綠熒光造影選擇合適的吻合位置使吻合口漏的概率下降了4.1%，提示血運(yùn)在吻合口漏中的重要性[14]。而制作管狀胃時僅保留胃網(wǎng)膜右動脈(RGEA)、胃右動脈近端1～2支[15]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)約60%的血供由RGEA供應(yīng)[16]。因此吻合位置越靠近RGEA供血區(qū)域，吻合口漏的機(jī)率越低。通過測量管狀胃的長度與胸段食管的長度比值來預(yù)測術(shù)后食管胃吻合口漏，當(dāng)比值越高時吻合口張力越小，吻合區(qū)域越靠近GREA供血區(qū)，吻合口漏幾率越低。因此，當(dāng)我們在臨床工作中測量時發(fā)現(xiàn)其比值較低時應(yīng)注意術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

淋巴細(xì)胞，PNI是反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)[17]。國外研究發(fā)現(xiàn)PNI值與胃癌術(shù)后胃空腸吻合口漏相關(guān)[18]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前低淋巴細(xì)胞計數(shù)及低PNI與吻合口漏相關(guān)，但由于入組病例中存在部分新輔助治療病人，可能會影響PNI值及術(shù)前淋巴細(xì)胞計數(shù)，需要將新輔助治療病人排除后進(jìn)一步驗證其準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，新輔助治療、手術(shù)時間、管狀胃長度/胸段食管長度、淋巴細(xì)胞計數(shù)、PNI值是食管癌吻合口漏的危險因素，其中新輔助治療及手術(shù)時間是其獨立危險因素。針對上述危險因素，提升手術(shù)技巧、加強(qiáng)手術(shù)配合、減少手術(shù)時間；嚴(yán)格把握新輔助治療適應(yīng)證、做好放療靶區(qū)勾畫、減少不必要照射；注重營養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持等能夠有效降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，減輕病人痛苦，提高病人的生活質(zhì)量，改善病人預(yù)后。