張冉，蔡衛(wèi)新，董麗麗，祝琴，牛明芳，肖倩，孫衛(wèi)格，張春花

卒中已成為導(dǎo)致我國居民死亡的首要原因，其中缺血性卒中是最常見的卒中類型，約占80%[1]。吞咽障礙是卒中發(fā)生后常見并發(fā)癥之一，急性卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[2]，吞咽障礙可以顯著增加卒中患者誤吸、肺炎風(fēng)險，延長住院時間，是導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、功能恢復(fù)差及卒中后抑郁的獨立危險因素[3-5]。有研究指出，卒中患者吞咽障礙的發(fā)生受年齡、基礎(chǔ)疾病及病情嚴重程度等多方面影響，其中年齡、腦血管病史、NIHSS評分、梗死部位等是吞咽障礙發(fā)生的重要影響因素，另外性別、肌力等也可能影響吞咽障礙的發(fā)生，但研究結(jié)果尚未統(tǒng)一[6-7]。目前對缺血性卒中患者吞咽障礙的調(diào)查，由于研究人群、研究設(shè)計、篩查和診斷方法、樣本量、影響因素納入的不同，研究結(jié)果亦存在較大差異。因此，本研究擬通過分析現(xiàn)有文獻資料對缺血性卒中患者吞咽障礙發(fā)生的危險因素進行meta分析，以期為明晰該類患者吞咽障礙的影響因素與制定相關(guān)預(yù)防及護理措施提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①研究對象為經(jīng)頭顱CT或MRI確診為缺血性卒中的患者，年齡≥18歲；采用吞咽功能評估工具/方法判斷患者是否存在吞咽障礙；患者住院期間完成吞咽功能評估。②研究類型為隊列研究或病例對照研究。③語言限定為中文和英文。排除標(biāo)準：①重復(fù)發(fā)表；②無全文、信息不全或無法進行數(shù)據(jù)提取的研究；③吞咽障礙的定義與多數(shù)文獻的差異較大；④紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）＜7分。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫，并以“滾雪球”方式追溯納入研究的參考文獻。檢索時限為建庫至2020年2月，檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式。中文檢索詞為“腦卒中”或“卒中”或“中風(fēng)”或“腦血管障礙”或“腦血管病”或“缺血性卒中”或“腦梗死”或“腦栓塞”與“吞咽障礙”或“吞咽功能障礙”或“吞咽困難”或“進食困難”與“危險因素”或“影響因素”或“預(yù)測模型”。英文檢索詞為“stroke”O(jiān)R“brain ischemia”O(jiān)R“cerebral infarction”O(jiān)R“intracranial embolism”O(jiān)R“ischemic stroke”O(jiān)R“cerebral embolism”AND“deglutition disorder”O(jiān)R“dysphagia”O(jiān)R“swallowing disorder”O(jiān)R“swallowing dysfunction”O(jiān)R“esophageal dysphagia”O(jiān)R“oropharyngeal dysphagia”AND“risk factors”O(jiān)R“predictors”O(jiān)R“predictive factors”O(jiān)R“relevant factors”O(jiān)R“associated factors”O(jiān)R“correlat”O(jiān)R“influen”。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立根據(jù)檢索策略進行文獻檢索，根據(jù)文獻標(biāo)題及摘要初步篩選，然后閱讀全文進行復(fù)篩，并交叉核對，意見不一致時則會商確定。文獻資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究地點、研究類型、樣本量、吞咽障礙發(fā)生例數(shù)及吞咽障礙評估工具、評定者、評估時間、危險因素等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價 由2名研究人員獨立采用NOS量表評價文獻的質(zhì)量[8]，如在評價過程中出現(xiàn)分歧，則會商解決。NOS量表在研究對象的選擇（4個條目，4分）、組間可比性（1個條目，2分）及暴露因素（3個條目，3分）三個方面對文獻質(zhì)量進行評價[9-10]。NOS總分為9分，本研究中文獻NOS≥7分定義為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，分類變量采用OR（95%CI），連續(xù)變量采用MD（95%CI）作為統(tǒng)計分析量。各研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗和I2檢驗進行分析，若P≥0.1且I2≤50%，可認為各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；若P＜0.1或I2＞50%，認為各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進一步行敏感性分析，查找并排除異質(zhì)性大的研究后再次進行敏感性分析，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究 最終納入9篇文獻，其中中文3篇，英文6篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 9篇文獻中，隊列研究1篇，病例對照研究8篇；合計樣本量4095例，其中吞咽障礙組981例（23.96%），無吞咽障礙組3114例（76.04%）[11-19]。納入的9篇文獻中，4篇在患者入院24 h內(nèi)即進行吞咽障礙評估。研究所采用的吞咽障礙評估工具主要包括標(biāo)準吞咽功能評估（standardized swallowing assessment，SSA）、洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）、Burke吞咽困難篩選測試（Burke dysphagia screening test，BDST）、電視X線透視吞咽功能檢查（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）等。文獻NOS評分4篇為8分，5篇為7分，文獻基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果詳見表1。9篇文獻所分析的影響因素主要包括一般人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴重程度、卒中部位等（表2）。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

表2 meta分析時所納入的變量

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡 5項研究[12，15-17，19]結(jié)果表明年齡對吞咽障礙有一定影響，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.87，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示年齡越高缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險越大（MD4.98，95%CI3.84～6.11，P＜0.001）（圖2）。

圖2 年齡與卒中后吞咽障礙關(guān)系的meta分析

2.3.2 高血壓 2項研究[12-13]結(jié)果表明高血壓對吞咽障礙有一定影響，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.91，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示合并高血壓的缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險更高（OR2.21，95%CI1.44～3.38，P＜0.001）（圖3）。

圖3 高血壓與卒中后吞咽障礙關(guān)系的meta分析

2.3.3 糖尿病 3項研究[12-13，16]結(jié)果表明糖尿病對吞咽障礙有一定影響。各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.99，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示合并糖尿病的缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險更高（OR1.79，95%CI1.36～2.36，P＜0.001）（圖4）。

圖4 糖尿病與卒中后吞咽障礙關(guān)系的meta分析

2.3.4 腦干卒中 5項研究[13-14，16-18]結(jié)果表明腦干梗死對吞咽障礙有一定影響。各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.63，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示腦干梗死患者的吞咽障礙發(fā)生率更高（OR2.07，95%CI1.31～3.26，P=0.002）（圖5）。

圖5 腦干卒中與卒中后吞咽障礙關(guān)系的meta分析

2.3.5 性別 4項研究[11，13，15，19]結(jié)果表明性別對吞咽障礙有一定影響，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.18，I2=39%），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示不同性別缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR1.06，95%CI0.88～1.27，P=0.550）（圖6）。

圖6 性別與卒中后吞咽障礙關(guān)系的meta分析

2.4 敏感性分析 對各影響因素與缺血性卒中關(guān)系的meta分析結(jié)果進行敏感性分析，逐一排除每篇文獻后的各合并OR值與總體合并OR值顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示分析結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

目前認為，卒中后吞咽障礙主要由于吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致[20]，以口面部、咽部和喉部肌肉的活動度、強度和敏感度的改變所導(dǎo)致口腔和咽部階段的吞咽問題為主要特征[21]。

既往研究表明，年齡是吞咽障礙發(fā)生的危險因素，隨著年齡增長，卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險亦不斷升高[16]。本研究結(jié)果同樣顯示，年齡是缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的獨立危險因素。分析該結(jié)果可能與患者年齡增長使其各項機體功能逐漸減弱有關(guān)，而機體功能的減弱可進一步導(dǎo)致患者口頜系統(tǒng)功能（咀嚼、吞咽、呼吸、發(fā)聲）失調(diào)，進而引起吞咽障礙[16]。另外，年齡越高的患者出現(xiàn)高級腦神經(jīng)功能退化及吞咽反射功能異常的概率更高，這也進一步增加了吞咽功能障礙的易感性。

高血壓、糖尿病不僅是卒中的高危因素，也是卒中患者發(fā)生吞咽障礙的危險因素[11，16]。本研究結(jié)果顯示，合并高血壓、糖尿病的缺血性卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率是無高血壓、糖尿病患者的2.21倍和1.79倍，這可能與慢性疾病之間的共同作用影響患者的整體身體狀態(tài)，使其吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)[22]。

腦干病變可影響舌及兩頰的敏感性，并可能引發(fā)吞咽和喉肌功能障礙，是吞咽功能障礙發(fā)生的獨立危險因素，并且腦干病變患者常伴有隱匿性誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎[13，16，23]。本研究結(jié)果顯示，腦干梗死是缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的危險因素，這可能與延髓內(nèi)存在控制、調(diào)節(jié)吞咽反射相關(guān)的顱神經(jīng)核團（如孤束核、疑核、迷走神經(jīng)背核及舌下神經(jīng)核等）有關(guān)[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長、高血壓、糖尿病、腦干卒中是缺血性卒中患者發(fā)生吞咽障礙的獨立危險因素。由于本研究納入的文獻中NIHSS評分呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)類型不一致，部分研究為連續(xù)變量，部分研究為分類變量，且NIHSS評分的分類界值不同，因此本研究無法通過森林圖分析NIHSS評分對缺血性卒中患者吞咽障礙發(fā)生的影響，但相關(guān)研究表明NIHSS評分是急性卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙的獨立預(yù)測因素[25-26]。

本研究納入的9篇文獻質(zhì)量較高，因此meta分析的結(jié)果具有較高的可信度，但仍存在以下局限性：第一，由于語種和檢索策略的限制，可能使檢索內(nèi)容較局限；第二，各研究間樣本量大小、吞咽功能評估時間、吞咽功能評估篩選工具、納入和排除標(biāo)準、危險因素評價或測量等方面存在一定差異，可能對研究結(jié)果造成影響；第三，meta分析納入的研究均源于已公開發(fā)表的文獻，未納入灰色文獻，可能存在潛在的發(fā)表偏倚；第四，某些影響因素納入的研究較少，這也可能使結(jié)果存在偏倚。