孔芳，黃旭，魏廉，趙義

大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種主要累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性血管疾病，年輕女性多見。該病特征性的病理改變?yōu)槿珜觿?dòng)脈炎，可引起動(dòng)脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤樣改變，從而造成供血器官缺血，嚴(yán)重者可引起卒中、心肌梗死等重要臟器的缺血癥狀[1]。TA合并卒中，主要為缺血性卒中，發(fā)病率為5%～34%[2-5]，而在青年卒中患者中，約5.6%由血管炎（包括夾層樣病變）引起[6]。缺血性卒中是TA的嚴(yán)重表現(xiàn)[7]，甚至以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，若未進(jìn)行TA的免疫治療，往往預(yù)后較差，但目前關(guān)于該類患者的研究較少，多為個(gè)案報(bào)道[8-9]。本文對(duì)以缺血性卒中發(fā)病的TA患者進(jìn)行回顧性分析，并將其與以其他癥狀發(fā)病的TA合并卒中患者的臨床特征進(jìn)行比較，以提高對(duì)于該類患者的認(rèn)識(shí)和早期疾病鑒別能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010年1月-2021年8月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院連續(xù)收治的TA合并缺血性卒中患者的臨床資料，根據(jù)患者是否以缺血性卒中為首發(fā)癥狀，分為缺血性卒中發(fā)病組和其他癥狀發(fā)病組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)TA分類標(biāo)準(zhǔn)[10]；②患者均有卒中發(fā)作，表現(xiàn)為典型或不典型的缺血性卒中臨床癥狀，并且經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)[11]；③患者均臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他結(jié)締組織??；②明確為其他原因引起的卒中（出血性卒中和心源性卒中等）。

1.2 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括以下方面信息。①基線資料：性別、BMI、TA發(fā)病年齡、首次卒中年齡、發(fā)病至首次卒中間隔時(shí)間、血管危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、高血壓、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化癥）；②首次發(fā)生缺血性卒中時(shí)的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療情況：癥狀（非特異性系統(tǒng)癥狀、視力下降、黑矇、失明、聽力下降、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、間歇性跛行、頭暈、頭痛、TIA）、體征（血壓不對(duì)稱、血管雜音、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）、并發(fā)癥（肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣反流、心力衰竭、心肌梗死或心絞痛、腎功能不全）、疾病活動(dòng)性、印度大動(dòng)脈炎臨床活動(dòng)度評(píng)分2010（Indian Takayasu clinical activity score 2010，ITAS-2010）、實(shí)驗(yàn)室檢查（紅細(xì)胞沉降率、CRP、抗核抗體、磷脂抗體）及治療方法（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、卒中發(fā)生前抗凝或抗血小板、卒中發(fā)生后抗凝或抗血小板）；③首次發(fā)生缺血性卒中時(shí)血管分型（Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ型、Ⅴ型）、血管病變性質(zhì)（狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤）、并發(fā)血栓形成；④首次缺血性卒中特點(diǎn)：卒中表現(xiàn)（偏癱、癲癇、失語、顱神經(jīng)麻痹）、顱內(nèi)病灶特點(diǎn)（單灶性梗死、多灶性梗死）、顱內(nèi)病灶部位（額葉、基底節(jié)區(qū)、頂葉、側(cè)腦室旁、顳葉、枕葉、放射冠、島葉、半卵圓中心、小腦、外囊、丘腦）。

血壓不對(duì)稱，指兩側(cè)血壓差值＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。疾病活動(dòng)性，根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康研究所評(píng)估方法，符合系統(tǒng)性表現(xiàn)、紅細(xì)胞沉降率和（或）CRP升高、血管炎癥或缺血表現(xiàn)、典型血管造影異常表現(xiàn)中其中2項(xiàng)或以上情況加重，即判斷為疾病活動(dòng)[12]。根據(jù)患者近3個(gè)月新發(fā)或加重的癥狀和（或）體征及炎癥指標(biāo)水平評(píng)估ITAS-2010，評(píng)分越高提示疾病活動(dòng)性越高[13]。

依據(jù)TA血管分型建議分為6型：Ⅰ型，主動(dòng)脈弓分支受累；Ⅱa型，升主動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈弓受累，主動(dòng)脈弓分支可同時(shí)受累；Ⅱb型，在Ⅱa型基礎(chǔ)上，有胸降主動(dòng)脈受累但無腹主動(dòng)脈受累；Ⅲ型，僅胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和（或）腎動(dòng)脈受累；Ⅳ型，僅腹主動(dòng)脈和（或）腎動(dòng)脈受累；Ⅴ型，為混合型，具有上述兩種或多種病變[14]。血管病變性質(zhì)，主要包括狹窄（狹窄率＞50%）、閉塞或近閉塞（狹窄率＞99%）及動(dòng)脈瘤，以上結(jié)果采用血管超聲、CT血管造影或MRA評(píng)估確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 最終納入59例TA合并缺血性卒中患者，TA發(fā)病年齡8～51歲，平均29.7±13.1歲，男性7例（11.9%）；首次卒中年齡35.8±14.1歲，其他癥狀發(fā)病組TA發(fā)病至首次卒中間隔時(shí)間為60.0（6.0～156.0）個(gè)月；缺血性卒中發(fā)病組15例，其他癥狀發(fā)病組44例。兩組基線資料比較結(jié)果顯示，缺血性卒中發(fā)病組BMI、首次卒中年齡、高血壓比例均低于其他癥狀發(fā)病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組基線資料比較

2.2 患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療情況分析 59例患者最常見的臨床癥狀是頭暈（55.9%），最常見的體征是血管雜音（78.0%），其中37例（62.7%）患者在首次缺血性卒中發(fā)作時(shí)處于疾病活動(dòng)期。缺血性卒中發(fā)病組中非特異性系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率低于其他癥狀發(fā)病組（P＝0.026），但關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛（P＝0.047）、血壓不對(duì)稱（P＝0.018）的發(fā)生率及ITAS-2010（P＝0.004）高于其他癥狀發(fā)病組（表2）。

表2 兩組臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療情況分析

2.3 血管分型及受累情況 兩組患者最常見的血管分型均為Ⅴ型，其次為Ⅰ型，但血管分型指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺血性卒中發(fā)病組受累血管病變性質(zhì)以狹窄（100%）和閉塞（86.7%）最常見，無動(dòng)脈瘤，4例（26.7%）患者合并血栓形成，但與其他癥狀發(fā)病組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。缺血性卒中發(fā)病組受累血管最常見的是頸總動(dòng)脈（100%），其次是鎖骨下動(dòng)脈（73.3%）和頸內(nèi)動(dòng)脈（66.7%）；其他癥狀發(fā)病組受累血管最常見的是頸總動(dòng)脈（95.5%），其次是鎖骨下動(dòng)脈（72.7%）和椎動(dòng)脈（68.2%），兩組間各血管（頸總、頸內(nèi)、頸外、椎、基底、頭臂干、鎖骨下、大腦前、大腦中、大腦后、胸主、腹主、腎、腸系膜上、腹腔干、髂及股動(dòng)脈）受累情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組血管分型及受累情況比較[單位：例（%）]

2.4 缺血性卒中特點(diǎn)分析 缺血性卒中發(fā)病組中14例（93.3%）出現(xiàn)偏癱，2例（13.3%）有顱神經(jīng)麻痹，均表現(xiàn)為面癱。缺血性卒中發(fā)病組偏癱發(fā)生率高于其他癥狀發(fā)病組（P=0.023）。頭顱MRI檢查結(jié)果顯示，缺血性卒中發(fā)病組中15例（100%）為多灶性梗死，其他癥狀發(fā)病組35例（79.5%）為多灶性梗死。缺血性卒中發(fā)病組最常見的3個(gè)病灶部位依次是基底節(jié)區(qū)、額葉和側(cè)腦室旁，其他癥狀發(fā)病組最常見的病灶部位是額葉、基底節(jié)區(qū)和頂葉，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 兩組缺血性卒中特點(diǎn)分析[單位：例（%）]

3 討論

TA是一種自身免疫性炎癥性疾病，患者多發(fā)病隱匿，常以乏力、頸痛或發(fā)現(xiàn)血壓測(cè)不出等表現(xiàn)發(fā)病[15]。以缺血性卒中發(fā)病的TA非常少見，但致殘率和致死率較高，本研究總結(jié)該類患者的臨床特點(diǎn)，并與其他癥狀發(fā)病的TA合并缺血性卒中患者進(jìn)行臨床對(duì)比分析，為識(shí)別缺血性卒中的TA病例提供更多臨床經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)行早期診斷和治療，為改善該類患者預(yù)后提供更多的依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)以缺血性卒中發(fā)病的TA患者卒中發(fā)生年齡較其他癥狀發(fā)病組早10歲左右（27.2±9.6歲vs.38.8±14.2歲）。缺血性卒中有較多傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等[11]，其中糖尿病和高脂血癥在既往研究中被發(fā)現(xiàn)與TA合并腦梗死有關(guān)[16]。本研究中，與其他癥狀發(fā)病組比較，缺血性卒中發(fā)病組患者在糖尿病和高脂血癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高血壓發(fā)生率和BMI偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析該結(jié)果產(chǎn)生原因?yàn)?，該組患者發(fā)病時(shí)年齡較低，發(fā)病前未接受糖皮質(zhì)激素治療，體重?zé)o激素相關(guān)性增加，故BMI偏低。Liu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，低BMI可增加TA心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)生機(jī)制尚未明確。TA合并高血壓，首先與腎動(dòng)脈受累及其狹窄程度有關(guān)，同時(shí)也受其他因素影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素的20%患者會(huì)發(fā)生高血壓，治療中位時(shí)間6.6年時(shí)，34.8%的患者發(fā)生高血壓，且發(fā)病率隨劑量累積而升高，分析與該藥物導(dǎo)致水鈉潴留和血管張力增加有關(guān)[18-19]。本研究中缺血性卒中發(fā)病組發(fā)生首次卒中時(shí)，尚未使用糖皮質(zhì)激素，確診后86.7%的患者開始使用，其他癥狀發(fā)病組患者發(fā)生首次卒中時(shí)，75%的患者已有糖皮質(zhì)激素用藥史，考慮高血壓的發(fā)生與糖皮質(zhì)激素的使用可能有關(guān)，同時(shí)可能與體重增加有關(guān)，其他癥狀發(fā)病組BMI較高，而BMI的升高可導(dǎo)致高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。

與其他癥狀發(fā)病的TA患者比較，本研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中發(fā)病組患者ITAS-2010較高，提示缺血性卒中發(fā)病組發(fā)病較急，疾病活動(dòng)性高。TA引起的缺血性卒中，屬于TOAST分型中的其他明確病因型[21]。其主要發(fā)生機(jī)制是主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的狹窄或閉塞，血栓形成，有些患者頭頸部血管無閉塞，當(dāng)狹窄發(fā)展到一定程度時(shí)，直立位即可因腦灌注下降導(dǎo)致腦缺血[22]。本研究中TA合并缺血性卒中患者的ITAS-2010為8.4±6.1分，與Kong等[5]研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)TA合并腦梗死組中位ITAS-2010為8分，＞6分則提示TA患者存在腦梗死高風(fēng)險(xiǎn)，而本研究缺血性卒中發(fā)病組患者ITAS-2010高于其他癥狀發(fā)病組，提示該組患者疾病活動(dòng)性較高。

TA合并缺血性卒中患者主要臨床表現(xiàn)為偏癱、失語、癲癇和顱神經(jīng)麻痹，其中偏癱是最常見的癥狀，且在本研究中缺血性卒中發(fā)病組偏癱發(fā)生率高于其他癥狀發(fā)病組，這與梁二鵬等[23]研究結(jié)果一致；顱內(nèi)缺血性病灶最常見的部位是額葉、基底節(jié)和側(cè)腦室旁，由大腦前、中和后動(dòng)脈多支供血[24]，與TA多發(fā)性、節(jié)段性血管受累的分布特點(diǎn)相一致。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，以缺血性卒中發(fā)病的TA與其他癥狀發(fā)病的TA合并缺血性卒中患者比較，缺血性卒中發(fā)生年齡早10歲左右，BMI較低，高血壓發(fā)生率較低，ITAS-2010較高。本研究具有一定的局限性：第一，因研究對(duì)象為少見病的少見臨床表現(xiàn)，故樣本量偏?。坏诙?，本研究為單中心回顧性研究，可能存在數(shù)據(jù)偏倚；第三，無隨訪數(shù)據(jù)。在未來的研究中將繼續(xù)隨訪患者，擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行前瞻性研究，為該類患者的診療提供更多的研究依據(jù)。