陳 奇, 余思云, 楊鳳云, 姚嘉永, 陳 睿, 張 玉

(1. 上海市嘉定區(qū)婦幼保健院 中醫(yī)婦科, 上海, 201821; 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué), 上海, 201203;3. 上海市嘉定區(qū)婦幼保健院 婦科, 上海, 201821; 4. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 黑龍江 哈爾濱, 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前中醫(yī)藥治療PCOS已被證實(shí)具有療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS多為虛實(shí)夾雜，肝虛、脾虛、腎虛為本，血瘀、痰濕為標(biāo)，治療以補(bǔ)腎健脾疏肝為主，兼化痰活血。本研究選取腎虛痰瘀型PCOS患者為研究對(duì)象，分別采用益腎促排方和二甲雙胍進(jìn)行治療，比較2種方案對(duì)患者中醫(yī)臨床癥狀和體征、超聲指標(biāo)、生化指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年12月在上海市嘉定區(qū)婦幼保健院中醫(yī)婦科就診的72例患者為研究對(duì)象，年齡18～40歲，均被確診為腎虛痰瘀型PCOS。將72例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組36例。PCOS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或有不規(guī)則的子宮出血; ② 高雄性激素癥狀或高雄激素血癥; ③ 超聲提示PCOS。有①選項(xiàng)及②、③ 選項(xiàng)中的任意1項(xiàng)，并排除其他可能引起高雄性激素表現(xiàn)的疾病和排卵異常的疾病(如庫(kù)欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄性激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等)，即可診斷為PCOS。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)腎虛、痰濕及血瘀型月經(jīng)失調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)。主癥: ① 月經(jīng)后期、量少，甚至發(fā)生閉經(jīng)，經(jīng)色黯，質(zhì)地黏或有血塊; ② 腰膝酸軟或腰骶部刺痛; ③胸脘滿悶，神疲乏力。次癥: ① 頭暈、耳鳴或耳聾; ② 帶下量多，質(zhì)黏稠; ③ 形體肥胖; ④ 月經(jīng)開(kāi)始前后或月經(jīng)期間小腹疼痛拒按，痛處不移，經(jīng)塊排出痛減。舌脈: 舌淡偏黯，或舌上瘀斑、瘀點(diǎn)，舌胖苔膩，脈沉滑、沉澀，尺脈弱。符合主癥2項(xiàng)或以上，次癥1項(xiàng)或以上，并參照舌脈即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ③ 年齡18～40歲者; ④ 患者自愿加入研究且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心、肝、腎等臟器原發(fā)或繼發(fā)疾病者; ② 既往有精神疾病者; ③ 對(duì)本研究藥物過(guò)敏或不適者; ④ 入組前3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)可能影響研究結(jié)果的激素藥物者; ⑤ 有生殖道畸形或子宮、附件器質(zhì)性病變者。

1.2 治療方法

治療組采用益腎促排方治療，對(duì)照組采用二甲雙胍治療。治療組采用的益腎促排方統(tǒng)一由本院中藥房派送，藥物組成為: 生黃芪15 g, 黨參15 g, 當(dāng)歸9 g, 丹參9 g, 桑椹子9 g, 女貞子9 g, 巴戟天9 g, 仙靈脾15 g, 石楠葉9 g, 石菖蒲9 g, 白芥子9 g, 廣郁金9 g。臨證加減: 偏腎陽(yáng)虛者，加紫石英、仙茅、鹿角霜、淡附片、胡蘆巴等溫補(bǔ)腎陽(yáng); 兼脾虛者，加白術(shù)、茯苓、白扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁等健脾益氣; 偏血瘀者，加桃仁、紅花、益母草、牛膝、三棱、莪術(shù)等活血化瘀; 痰濕重者，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、竹茹等燥濕化痰; 情志不暢、心煩不寐者，加合歡皮、百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志等。益腎促排方于早、晚飯后0.5 h各服1次, 1劑/d, 經(jīng)期停服, 3個(gè)月為1個(gè)療程。對(duì)照組口服二甲雙胍片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022081, 每片0.25 g/片), 3次/d, 2片/次，連服3個(gè)月。2組患者均給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，囑咐患者保持心情愉悅，忌食過(guò)多辛辣刺激和生冷油膩之品。治療期間不能服與本病相關(guān)的其他藥物。服藥期間可不避孕，受孕則停藥。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 體征及中醫(yī)證候評(píng)分: Ferriman-Gallwey多毛等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)(GAGS)評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分。② 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。③ 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。治療前后月經(jīng)周期第2～5天或閉經(jīng)患者在彩超檢測(cè)卵巢無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)清晨空腹抽血，測(cè)定性激素[促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、促黃體生成激素與促卵泡生成激素比值(LH/FSH)、睪酮(T)]水平、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS), 計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。④B超檢查。在治療前后月經(jīng)第5～7天, B超檢測(cè)卵巢體積，月經(jīng)第11天監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)的情況，每3～5 d檢查1次，當(dāng)卵泡的直徑達(dá)到14 mm后，開(kāi)始每日監(jiān)測(cè)，直至排卵，并記錄卵泡大小及內(nèi)膜厚度。

1.4 療效判定

總療效判定依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈: 治療后的經(jīng)期正常(23～37 d), 中醫(yī)證候療效指數(shù)≥90.0%, 激素水平等指標(biāo)基本正常, B超顯示排卵或妊娠; 顯效: 治療后的經(jīng)期接近正常(37～40 d), 中醫(yī)證候療效指數(shù)≥66.7%～<90.0%, 激素水平等指標(biāo)明顯改善; 有效: 治療后的經(jīng)期最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥33.3%～<66.7%, 臨床癥狀、相關(guān)指標(biāo)都有改善; 無(wú)效: 治療后的月經(jīng)無(wú)改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)<33.3%, 臨床各種表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡及治療前BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組BMI均下降，且治療組BMI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組治療前后性激素指標(biāo)及HOMA-IR比較

2組治療前FSH、LH、LH/FSH、T、HOMA-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組FSH均升高，LH、LH/FSH、T、HOMA-IR均降低，且治療組FSH高于對(duì)照組, LH、LH/FSH、T、HOMA-IR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后性激素指標(biāo)及HOMA-IR比較

2.3 2組治療前后Ferriman-Gallwey多毛等級(jí)評(píng)分、GAGS評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較

2組治療前Ferriman-Gallwey多毛等級(jí)評(píng)分、GAGS評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組治療后上述評(píng)分均降低，且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后相關(guān)評(píng)分比較 分

2.4 2組臨床療效比較

治療組治療總有效率為97.22%, 高于對(duì)照組的88.89%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037), 見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較

3 討 論

PCOS是常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病，總體發(fā)病率為5%～10%[1], 在中國(guó)漢族19～45歲育齡婦女中的發(fā)病率為5.61%。PCOS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與環(huán)境因素、心理因素、遺傳因素、易感基因、生活習(xí)慣等有關(guān)。研究[2]表明，促性腺激素釋放激素(GnRH)的大量脈沖式釋放可導(dǎo)致LH升高, LH釋放又能促使雄激素水平升高，同時(shí)高水平的LH也抑制了FSH的功能，使顆粒細(xì)胞發(fā)生過(guò)早的黃素化，小竇狀卵泡發(fā)育開(kāi)始停滯，結(jié)合雄激素的水平升高，進(jìn)一步導(dǎo)致卵巢多囊樣改變。

研究[3]報(bào)道44%～77%的患者存在胰島素抵抗(IR)或高胰島素血癥(HI)。一方面, HI直接作用在卵巢卵泡膜細(xì)胞上的胰島素受體，影響卵泡的發(fā)育[4]; 另一方面, IR選擇性地影響組織特異性代謝，增加卵巢卵泡膜細(xì)胞對(duì)LH的敏感性，促使雄激素分泌增多[5]。研究[6]表明高胰島素能夠提高腎上腺對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的敏感性，使脫氫表雄酮與硫酸脫氫表雄酮在腎上腺中過(guò)量合成，引起腎上腺來(lái)源的雄激素增加。目前PCOS的治療主要有: ① 改變生活方式; ② 改善胰島素抵抗; ③ 促排卵治療; ④ 抗雄激素治療; ⑤ 手術(shù)治療。二甲雙胍是臨床上常用的口服降血糖藥，也是常見(jiàn)的胰島素增敏劑。研究[7]表明，二甲雙胍能恢復(fù)卵巢正常功能，改善排卵和月經(jīng)周期，降低雄激素水平，改善PCOS的臨床表現(xiàn)。但二甲雙胍服藥期間易產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉等，長(zhǎng)期服用還可引發(fā)低血糖。

近年來(lái)，中醫(yī)藥制劑多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的作用在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和潛力。周仲瑛教授[8]認(rèn)為PCOS以腎、脾虧虛為本，瘀血、痰濕、濕熱阻滯胞宮，肝郁是本病之標(biāo)，而痰瘀互結(jié)是重要因素。肖承悰教授[9]強(qiáng)調(diào)臨床中PCOS病機(jī)主要是腎虛痰瘀，臨證時(shí)倡導(dǎo)辨證與辨病相結(jié)合。蔡小蓀[10]治療腎虛痰瘀型PCOS時(shí)多用當(dāng)歸、川芎、肉蓯蓉、仙靈脾、二甲等加減，臨床獲益匪淺; 韓冉[11]采取補(bǔ)腎疏肝法治療腎虛肝郁型患者的總有效率為86.7%, 患者月經(jīng)、內(nèi)分泌、BMI均有改善; 孫玲[12]研究表明，月經(jīng)后半周期的寧心滋腎法較單純補(bǔ)腎能更好地促進(jìn)卵泡發(fā)育。國(guó)醫(yī)大師朱南孫[13]提出了“益腎溫熙助卵泡發(fā)育，補(bǔ)氣通絡(luò)而促進(jìn)卵泡排出”的治療原則; 注重分期治療，經(jīng)后期常用黨參、丹參、當(dāng)歸、黃芪等滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，促進(jìn)卵泡發(fā)育; 經(jīng)間期加用石楠葉、石菖蒲、蛇床子、莪術(shù)等溫腎助陽(yáng)，促進(jìn)卵泡排出，并重用黃芪，加強(qiáng)補(bǔ)氣通絡(luò)作用。本研究中，益腎促排方治療腎虛痰瘀型PCOS的總有效率為97.22%, 高于二甲雙胍的88.89%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。