謝蒙蒙, 馬春園, 蔡忠林, 李紅艷, 徐 燕, 張 琴

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院, 1. 臨床營(yíng)養(yǎng)科, 2. 腎內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215200)

維持性血液透析(MHD)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是與血液透析患者病死率、住院率、生存質(zhì)量密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前，營(yíng)養(yǎng)不良診斷主要以歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)營(yíng)養(yǎng)不良診斷共識(shí)為主，包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體質(zhì)量減輕等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷完善[3]。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)指四肢骨骼肌質(zhì)量與身高平方的比值，近年來(lái)主要用于肌少癥的研究，用來(lái)評(píng)價(jià)肌肉的質(zhì)量[4]。關(guān)于SMI與體成分各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)間有無(wú)聯(lián)系，能否用于營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)的研究較少。本研究探討SMI與各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)間的聯(lián)系，了解SMI與營(yíng)養(yǎng)不良間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集從2020年1月—2021年3月在本院血透中心透析的患者。本研究共納入84例MHD患者，其中男51例，女33例；年齡21～85歲，平均年齡(55.6±13.5)歲；營(yíng)養(yǎng)不良28例，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好56例。低SMI組26例，正常SMI組58例，低SMI組營(yíng)養(yǎng)不良23例，正常SMI組營(yíng)養(yǎng)不良5例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 透析時(shí)間≥6個(gè)月，每周2～3次，每次4～5 h; ③ 簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 體內(nèi)放置有金屬支架或起搏器(干擾生物電阻抗測(cè)量值)和截肢的患者; ② 合并精神疾病的患者。

1.2 方法

采用生物電阻抗法，通過(guò)人體成分分析儀InbodyS10(韓國(guó)Biospace)測(cè)定體成分指標(biāo)。測(cè)量指標(biāo)包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、體脂肪、肌肉量(SLM)、去脂體質(zhì)量(FFM)、骨骼肌(SMM)、體脂百分比(PBF)、BMI、水分比率(ECW/TBW)、身體細(xì)胞量(BCM)、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)、相位角(PA)、基礎(chǔ)代謝率(BMR)等。

收集患者人體成分前后3 d的生化指標(biāo)，包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)等。使用SGA評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，該評(píng)分表包括體質(zhì)量變化、攝食變化、胃腸道癥狀、體力活動(dòng)、疾病應(yīng)激、體脂肪、肌肉、浮腫8項(xiàng)，分值為A(營(yíng)養(yǎng)狀況良好)、B(輕/中度營(yíng)養(yǎng)不良)、C(重度營(yíng)養(yǎng)不良)。

SMI分組[5]: 低SMI組為男性<7.0 kg/m2; 女性<5.7 kg/m2; 正常SMI組為男性≥7.0 kg/m2; 女性≥5.7 kg/m2。參照ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良診斷共識(shí)聲明[6]: BMI<18.5 kg/m2; 體質(zhì)量下降(非意向性)在任意時(shí)間>10%或在最近3個(gè)月內(nèi)>5%, 且符合以下2項(xiàng)之一, BMI<20.0 kg/m2(若年齡<70歲)或<22.0 kg/m2(若年齡≥70歲); FFMI<15.0 kg/m2(女性)或<17.0 kg/m2(男性)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組MHD患者人體成分營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

低SMI組年齡小于正常SMI組，身高、體質(zhì)量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、體脂、SLM、FFM、SMM、BMI、ECW/TBW、BCM、BMC、AC、AMC、BMR、PA、ALB、PAB低于正常SMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于正常SMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組MHD患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 人體成分各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與SMI的相關(guān)性

SMI與蛋白質(zhì)(rp=0.91,P<0.05)、SLM (rp=0.92,P<0.05)、FFM (rp=0.91,P<0.05)、SMM (rp=0.92,P<0.05)、BCM (rp=0.92,P<0.05)、BMR (rp=0.91,P<0.05)、FFM指數(shù)(rp=0.93,P<0.05)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈正相關(guān)。

2.3 SMI對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷價(jià)值

2.3.1 ESPEN營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn): ROC曲線下面積為0.9, 面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.034, SMI用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), SMI越小提示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的可能性越大，診斷面積的95%可信區(qū)間為0.833～0.967。見圖1。

2.3.2 SGA營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn): ROC曲線下面積為0.865, 面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.055, SMI用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), SMI越小提示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的可能性越大，診斷面積的95%可信區(qū)間為0.758～0.972。見圖2。

3 討 論

人體的骨骼肌和重要臟器都是由肌肉構(gòu)成的，肌肉組織也是體內(nèi)最大的蛋白質(zhì)儲(chǔ)備庫(kù), 60.00%的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存于肌肉組織中，肌肉萎縮是MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)之一。血液透析患者骨骼肌減少的發(fā)生率高，且會(huì)增高患者病死率，已成為慢性血液透析患者的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素[7]。低肌肉質(zhì)量在維持性透析患者中很常見，并與身體功能低下有關(guān)[8]。目前，國(guó)際上習(xí)慣使用SMI代替患者的肌肉質(zhì)量進(jìn)行比較和評(píng)估，可以通過(guò)人體成分分析儀測(cè)得。雖然全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議指南(GLIM)第1次推薦對(duì)肌肉減少進(jìn)行評(píng)估，但尚未在前瞻性臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，其與臨床結(jié)果的關(guān)系也未得到驗(yàn)證[9]。最近，與人體肌肉質(zhì)量和肌肉力量相關(guān)的參數(shù)被納入許多營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[10]。根據(jù)2019年全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議(GLIM), 當(dāng)SMI降低(男性≤7.0 kg/m2, 女性≤5.7 kg/m2)時(shí)，克羅恩病患者可能被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[11]。本研究中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為33.33%, 而在沈曉潔等[1]研究中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率為44.25%, 可能該研究使用SGA評(píng)估法，主觀性較強(qiáng)，因此營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于本研究。本研究低SMI組發(fā)生率為31%, 接近營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，一定意義上說(shuō)明SMI對(duì)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià)具有一定準(zhǔn)確性。部分研究[12-14]表明SMI的減少與年齡增加、骨礦物質(zhì)較少、BMI降低等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有關(guān)。在本研究中也發(fā)現(xiàn), SMI與年齡呈負(fù)相關(guān)，與BMC、BMI、PA、BCM等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈正相關(guān)。此外，本研究ROC曲線下面積顯示, SMI可用于營(yíng)養(yǎng)不良的診斷。

本研究仍有一些不足之處：首先，本研究為單中心研究，樣本量較少，沒有按性別分組；其次，本研究為回顧性研究，后期將使用前瞻性研究方法進(jìn)一步探索SMI在營(yíng)養(yǎng)不良診斷中的價(jià)值。

綜上所述, SMI是評(píng)估血透患者營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，可用于預(yù)測(cè)血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。