蔣婉婷, 李令民, 艾 紅, 姬文晨

(1. 陜西省西安市人民醫(yī)院/陜西省西安市第四醫(yī)院 超聲影像科, 陜西 西安, 710004;2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲影像科, 陜西 西安, 710061;3. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710061)

脊柱骨折合并脊髓損傷是臨床常見(jiàn)疾病，一旦發(fā)生，患者往往會(huì)出現(xiàn)雙下肢或四肢肌力減退甚至癱瘓，對(duì)生理和心理造成巨大的危害?；颊唛L(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、自主神經(jīng)過(guò)反射和靜脈血栓等[1]。靜脈血栓的發(fā)生率為40%～80%, 一旦發(fā)生，危害巨大，早期發(fā)現(xiàn)并實(shí)施有效治療對(duì)于改善患者預(yù)后有著重要意義[2]。靜脈造影是下肢靜脈血栓的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確度高，誤差小，一直被臨床醫(yī)師所認(rèn)可，但靜脈造影術(shù)為有創(chuàng)性檢查，不適用于廣泛篩查[3]。D-二聚體是靜脈血栓的常見(jiàn)診斷指標(biāo), D-二聚體水平升高提示患者有靜脈血栓可能，但部分患者即使D-二聚體水平正常，也不能完全排除靜脈血栓[4]。超聲檢查技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于很多領(lǐng)域，尤其在骨科診斷靜脈血栓方面有著不可替代的作用[5]。本研究采用超聲檢查聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)診斷脊柱骨折合并脊髓損傷患者下肢靜脈血栓，以期為臨床診斷靜脈血栓提供更多思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2019年6月在西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的Wells評(píng)分≥3分的57例脊柱骨折合并脊髓損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 既往無(wú)凝血功能障礙者; ② 既往無(wú)免疫功能障礙者; ③ 既往無(wú)靜脈血栓和動(dòng)脈栓塞者; ④ 無(wú)肺栓塞病史者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 長(zhǎng)期服用華法林抗凝者; ② 有心臟瓣膜置換術(shù)或心臟支架植入術(shù)史者; ③ 凝血功能障礙，血小板或凝血因子異常者; ④ 有靜脈血栓或肺栓塞病史者; ⑤ 病歷資料不全者。本組患者中，男34例，女23例; 年齡18～49歲，平均(35.5±2.1)歲; 致傷原因?yàn)檐?chē)禍傷41例、墜落傷16例; 受傷部位為頸椎17例、胸椎19例、腰椎21例。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。

Wells評(píng)分(靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]: 腫瘤活動(dòng)期, 1分; 下肢制動(dòng)或癱瘓, 1分; 近期臥床時(shí)間>3 d或4周內(nèi)接受大手術(shù)治療, 1分; 沿下肢深靜脈分布的局限性疼痛, 1分; 整個(gè)下肢腫脹, 1分; 與對(duì)側(cè)相比，小腿腫脹，周徑增大>3 cm, 1分; 出現(xiàn)指凹性水腫, 1分; 患肢淺表靜脈曲張, 1分; 既往下肢深靜脈血栓病史, 1分; 除下肢深靜脈血栓外的其他疾病(如肌肉損傷、慢性水腫、淺靜脈炎、血栓后綜合征、關(guān)節(jié)炎等), -2分。Wells評(píng)分≥3分提示陽(yáng)性結(jié)果，即下肢深靜脈血栓很有可能; Wells評(píng)分<3分提示陰性結(jié)果，即下肢深靜脈血栓不太可能。

1.2 方法

患者入院完成相關(guān)檢查后行切開(kāi)復(fù)位椎體內(nèi)固定術(shù)(24 h內(nèi))，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫。術(shù)后根據(jù)預(yù)先設(shè)置的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，同時(shí)評(píng)估Wells評(píng)分，若患者Wells評(píng)分≥3分，則于術(shù)后1周進(jìn)行下肢床旁超聲檢查、D-二聚體檢測(cè)及靜脈造影。

超聲檢查: 采用GE voluson E8、GE voluson E10、GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為5.0～7.5 MHz, 患者先取仰臥位再取側(cè)臥位，進(jìn)行股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈及肌間靜脈等血管的探查，仔細(xì)觀察管腔內(nèi)徑大小、血流方向、血管充盈情況和管壁光滑情況。超聲診斷靜脈血栓陽(yáng)性的影像學(xué)表現(xiàn)[7]: ① 血栓阻塞部位近端無(wú)明顯血流信號(hào); ② 血栓阻塞部位遠(yuǎn)端血管腔明顯增大; ③ 血管腔內(nèi)顯示強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲區(qū); ④ 超聲探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔; ⑤ 血栓不完全阻塞時(shí)可見(jiàn)血流充盈缺損，或周邊存在縫隙狀血流信號(hào); ⑥ 部分急性期血栓近端可隨血流上下搏動(dòng)而略微浮動(dòng)。

D-二聚體檢測(cè): 用抗凝試管采集患者清晨空腹血清5 mL, 送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，以4 000轉(zhuǎn)/min速度離心10 min, 使用STA-R全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑盒以免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定，D-二聚體測(cè)量水平>0.5 mg/L為陽(yáng)性。

靜脈造影: 應(yīng)用美國(guó)GE公司數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行血管造影，造影前靜脈注射1 mL碘佛醇，觀察患者無(wú)過(guò)敏后，靜脈注射10 mg地塞米松后開(kāi)始造影檢查，患者取平臥位，穿刺一側(cè)足背淺靜脈，注射40 mL造影劑，觀察下肢靜脈造影是否通暢。

超聲和D-二聚體檢測(cè)聯(lián)合診斷靜脈血栓結(jié)果判定: 超聲檢查和D-二聚體檢測(cè)的結(jié)果均為陰性時(shí)，判定聯(lián)合診斷結(jié)果為陰性，否則判定為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

以靜脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者D-二聚體檢測(cè)、超聲檢查結(jié)果以及二者聯(lián)合診斷結(jié)果，計(jì)算并比較3種檢查方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查方法的診斷結(jié)果比較

本研究57例患者中，經(jīng)靜脈造影檢查確診靜脈血栓者共43例。超聲聯(lián)合D-二聚體診斷靜脈血栓陽(yáng)性46例，其中2例典型病例的超聲檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。經(jīng)靜脈造影確診靜脈血栓的43例患者中，超聲聯(lián)合D-二聚體診斷陽(yáng)性者42例、診斷陰者1例; 經(jīng)靜脈造影診斷靜脈血栓陰性的14例患者中，超聲聯(lián)合D-二聚體診斷陽(yáng)性者4例、診斷陰性者10例。見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方法對(duì)患者靜脈血栓的檢出結(jié)果比較 例

2.2 不同檢查方法的診斷效能比較

超聲聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)診斷靜脈血栓的靈敏度(97.7%)、準(zhǔn)確度(91.2%)、陰性預(yù)測(cè)值(90.9%)均高于單獨(dú)采用超聲檢查和單獨(dú)采用D-二聚體檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017), 而3種方法的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。超聲檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與D-二聚體檢測(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3種檢查方法的診斷效能比較 %

3 討 論

脊柱骨折合并脊髓損傷為臨床常見(jiàn)疾病，一旦發(fā)生，危害巨大，其臨床治療分為以下步驟[8]: ① 解除骨折對(duì)神經(jīng)的壓迫; ② 給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物和激素等藥物治療; ③ 預(yù)防長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥，如墜積性肺炎和靜脈血栓等，其中靜脈血栓的發(fā)生率高，血栓一旦脫落，可引發(fā)肺栓塞，進(jìn)而危及患者生命，臨床尤需注意。相對(duì)于其他疾病而言，脊髓損傷更容易引發(fā)靜脈血栓，未采取預(yù)防措施的急性脊髓損傷患者下肢血栓的發(fā)生率高達(dá)80%, 傷后1年內(nèi)肺栓塞致死者占全部死亡患者的10%, 究其原因[9]: ① 血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙; ② 肌肉松弛，肌肉靜脈泵作用減弱或消失，血液流動(dòng)緩慢，黏稠度增加; ③ 長(zhǎng)期臥床致小腿肌肉受壓迫。因此，早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓并給予相應(yīng)的治療措施，對(duì)于改善患者的預(yù)后非常重要。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平反映了機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶活動(dòng)亢進(jìn)的分子標(biāo)記物，是評(píng)估血栓形成或溶解的指標(biāo)[10], 但單純依靠D-二聚體水平診斷靜脈血栓存在一定的誤診率和漏診率。超聲是臨床常用的一種技術(shù)手段，可以通過(guò)圖像直觀顯示血栓的位置、大小、血管阻塞程度以及血栓的穩(wěn)定性[11]。但是對(duì)于無(wú)下肢腫脹、肥胖、皮下水腫的患者而言，因其血管位置比較深，血管顯示不清，超聲的誤診率往往較高，檢出率較低。同時(shí)，超聲檢查需要患者充分暴露檢查部位，而脊柱骨折合并脊髓損傷患者肢體活動(dòng)障礙，移動(dòng)不方便，往往會(huì)一定程度上降低超聲對(duì)于靜脈血栓的檢出率，故臨床需根據(jù)患者病情，酌情聯(lián)合其他方法進(jìn)行診斷，以提高疾病診斷準(zhǔn)確度。王海波[12]認(rèn)為，聯(lián)合檢查可以提高靜脈血栓的診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度，能夠彌補(bǔ)單一檢查的診斷缺陷，為臨床醫(yī)師提供更有價(jià)值的信息，為后續(xù)治療方案的制訂提供參考。然而，與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者和下肢骨折患者不同，脊柱骨折合并脊髓損傷患者具備自身的特點(diǎn)，脊髓損傷越重，患者下肢肌力減弱越嚴(yán)重甚至消失，相應(yīng)活動(dòng)量更小，下肢肌肉泵作用更少，血液流動(dòng)更慢，故更容易發(fā)生血栓。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查的靈敏度(97.7%)、準(zhǔn)確度(91.2%)和陰性預(yù)測(cè)值(90.9%)高于單獨(dú)超聲檢查和單獨(dú)D-二聚體檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017), 說(shuō)明采用聯(lián)合檢查方法更容易早期發(fā)現(xiàn)血栓(靈敏度高)，漏診率低(漏診率=1-靈敏度)，與金標(biāo)準(zhǔn)(靜脈造影檢查)的結(jié)果更加相符(準(zhǔn)確度高)，且聯(lián)合檢查診斷為無(wú)血栓患者中符合靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果者的比例更高(陰性預(yù)測(cè)值高)。但本研究也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查與單獨(dú)D-二聚體檢測(cè)、單獨(dú)超聲檢測(cè)在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。由此提示，聯(lián)合檢查在在提高靈敏度的基礎(chǔ)上并未降低特異度，即誤診率沒(méi)有升高(誤診率=1-特異度)，且聯(lián)合檢查診斷為血栓患者中符合靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果者的比例未降低(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值)，充分說(shuō)明超聲聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)于脊髓損傷患者下肢靜脈血栓的診斷有著重要意義。本研究存在一定局限性，由于脊柱骨折骨折合并脊髓損傷的發(fā)病率較低，納入樣本量較少(共57例)，有待于未來(lái)開(kāi)展大樣本量的研究進(jìn)一步探討。