張貝,李瑤,劉云訪,趙詩雨,晏蓉

急性胰腺炎是臨床常見的急性消化系統(tǒng)疾病，隨著整體社會(huì)生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)增加[1]。每年因發(fā)生急性胰腺炎住院治療的病例數(shù)約27.5萬，輕癥病死率小于1%，中度重癥病死率10%左右，重癥則高達(dá)30%～50%[2]。急性胰腺炎患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，嚴(yán)重的負(fù)氮平衡造成機(jī)體營養(yǎng)不良，增加感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，具有營養(yǎng)支持指征[3]。營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，目前大量研究認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道微循環(huán)，調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝，降低炎癥指標(biāo)，減少腸源性感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，降低急性胰腺炎病死率[5-7]。2020年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)發(fā)布了急慢性胰腺炎的臨床營養(yǎng)指南，對(duì)急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療有一定的指導(dǎo)意義，但腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式包括鼻胃管、鼻空腸管、三腔喂養(yǎng)管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù) (PEG/PEJ)、外科造瘺術(shù)等[8]，種類繁多，在護(hù)理急性胰腺炎患者過程中，如何選擇合適的喂養(yǎng)時(shí)機(jī)、喂養(yǎng)管道，如何護(hù)理喂養(yǎng)管等，目前尚缺乏系統(tǒng)、全面的高質(zhì)量證據(jù)提供臨床參考。本研究總結(jié)有關(guān)急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管管理的最佳證據(jù)，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適的喂養(yǎng)策略，促使患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1確定循證問題 采用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具PIPOST，確定本研究的初始循證問題，包括證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群P(Population)：成人急性胰腺炎患者;干預(yù)方法I(Intervention)：營養(yǎng)篩查與評(píng)估工具、腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑評(píng)估、制劑選擇、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管評(píng)估固定、維護(hù)方法; 應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員P(Professinal)：臨床管理者、醫(yī)務(wù)工作者；結(jié)局O(Outcome)：喂養(yǎng)管感染發(fā)生率、喂養(yǎng)管堵管發(fā)生率、喂養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、喂養(yǎng)管異位發(fā)生率、護(hù)士喂養(yǎng)知曉率、護(hù)士喂養(yǎng)評(píng)估正確率、護(hù)士規(guī)范操作執(zhí)行率;證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所S(Setting)：胰腺外科病房；證據(jù)類型T(Type of evidence)：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括臨床決策系統(tǒng)UpToDate、美國指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)網(wǎng)。英文檢索詞包括：acute pancreatitis，pancreatiti*，pancreatic parenchymal edema，peripancreatic fat necrosis，nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，force feeding，tube feeding，gastric feeding tubes。中文檢索詞包括：胰腺炎、急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎、胰腺水腫、胰腺壞死、營養(yǎng)、營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)干預(yù)、喂養(yǎng)管、管飼、營養(yǎng)管。檢索時(shí)限為建庫至2020年11月30日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)針對(duì)人群為年齡≥18歲的急性胰腺炎患者；涉及喂養(yǎng)管喂養(yǎng)時(shí)機(jī)、置管選擇、置管方法、喂養(yǎng)管護(hù)理以及喂養(yǎng)管的并發(fā)癥監(jiān)測(cè);研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、專家意見；語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、重復(fù)文獻(xiàn)或文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、報(bào)告或會(huì)議摘要。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(2012版)(AGREE Ⅱ)[9]進(jìn)行量化評(píng)分。②證據(jù)總結(jié)追溯文獻(xiàn)中與證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的研究類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具(AMSTAR)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的過程 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理研究生獨(dú)立完成，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在意見沖突時(shí)，以醫(yī)院循證科研護(hù)理小組成員作為第三方，共同討論進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為基于循證的證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先，權(quán)威期刊文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別判斷 由2名循證護(hù)理專家，3名營養(yǎng)?？谱o(hù)士，2名護(hù)士長共7人組成證據(jù)小組。證據(jù)小組采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦系統(tǒng)[11]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行1～5級(jí)證據(jù)分級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高(1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別)。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 共納入文獻(xiàn)11篇[12-22]。其中指南9篇，包括國家級(jí)主導(dǎo)發(fā)展的指南2篇[16-17]，專業(yè)學(xué)會(huì)或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)組織發(fā)展的指南7篇[12-15，18-20]；證據(jù)總結(jié)1篇[21]，來源于JBI；系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[22]，來源于Cochrane Library。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究納入9篇指南，納入指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié) 本研究納入1篇JBI證據(jù)總結(jié)，追溯該證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)，得到2篇臨床實(shí)踐指南[14，17]和5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23-27]，其中2篇指南與本研究已納入文獻(xiàn)重合；5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中除其中2篇在條目9“是否評(píng)估發(fā)表偏倚”評(píng)價(jià)為“否”外，其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)各條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]。除條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體價(jià)值較高，準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總與描述 從納入的11篇文獻(xiàn)中提取44條證據(jù)，通過整理、合并，最終匯總為喂養(yǎng)管置管時(shí)機(jī)、喂養(yǎng)管置管選擇、喂養(yǎng)管置管方法、喂養(yǎng)管喂養(yǎng)制劑選擇、喂養(yǎng)管護(hù)理及喂養(yǎng)管并發(fā)癥預(yù)防6個(gè)方面，形成24條最佳證據(jù)。見表2。

表2 成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管管理的證據(jù)匯總

3 討論

本研究的成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管的證據(jù)總結(jié)涵蓋喂養(yǎng)管置管時(shí)機(jī)、喂養(yǎng)管置管選擇、喂養(yǎng)管置管方法、喂養(yǎng)管喂養(yǎng)制劑選擇、喂養(yǎng)管護(hù)理、喂養(yǎng)管并發(fā)癥預(yù)防6個(gè)方面。

3.1喂養(yǎng)管置管時(shí)機(jī) 臨床醫(yī)護(hù)人員在急性胰腺炎患者入院后，應(yīng)盡快對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，可以經(jīng)口進(jìn)食的患者，推薦直接口服喂養(yǎng)，不用禁食。目前研究[12]推薦輕度至中度急性胰腺炎患者使用營養(yǎng)評(píng)估量表篩查，例如住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表[28]，重癥急性胰腺炎患者則一直考慮有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無法耐受直接口服喂養(yǎng)的患者推薦在24～72 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，重癥急性胰腺炎的患者如果可能，建議盡量在48 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。雖然急性胰腺炎患者優(yōu)先推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)療法，但是當(dāng)患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足目標(biāo)營養(yǎng)要求或存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時(shí)可使用腸外營養(yǎng)，如腹腔間隔室綜合征、長期麻痹性腸梗阻、腸系膜梗阻缺血患者等[18]。

3.2喂養(yǎng)管置管選擇 對(duì)喂養(yǎng)管置管種類根據(jù)臨床環(huán)境及患者病情有多種選擇。既往研究認(rèn)為，為避免食物對(duì)胰腺分泌和刺激，應(yīng)繞過胃和十二指腸直接行空腸管營養(yǎng)[29]。近年的指南中提出急性胰腺炎患者推薦使用鼻胃管喂養(yǎng)，認(rèn)為同樣安全，如果患者消化不良，則最好通過鼻空腸管營養(yǎng)。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30-31]指出，鼻胃管和鼻腸管在耐受性、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面無明顯差異。從臨床應(yīng)用上，鼻胃管更容易放置，更方便，更便宜，但約15%的患者會(huì)出現(xiàn)消化不良，兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[32-33]提出主要是由于胃排空延遲和胃出口綜合征，在這種情況下，推薦鼻空腸管喂養(yǎng)。然而該研究納入的樣本量較少，需要更大樣本量、高質(zhì)量、多中心的研究證實(shí)。對(duì)有開腹手術(shù)指征(如壞死性胰腺炎)的重癥患者，在手術(shù)過程中推薦置入空腸營養(yǎng)管[34]，有益于患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療，縮短患者住院周期。

3.3喂養(yǎng)管置管 在置管程序上，鼻胃管的置入比鼻腸管相對(duì)簡單，腹部X線攝片定位可以判斷喂養(yǎng)管置入后頭端位置。

3.4喂養(yǎng)管喂養(yǎng)制劑選擇 對(duì)輕度急性胰腺炎患者，JBI的研究[21]推薦結(jié)合臨床判斷和患者的偏愛，推薦低脂、柔軟飲食。臨床醫(yī)護(hù)人員在選擇喂養(yǎng)制劑時(shí)，需根據(jù)患者胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分。有研究提出，為提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，可將腸內(nèi)營養(yǎng)從整蛋白制劑改變?yōu)樾‰模瑥拈L鏈脂肪乳變?yōu)橹墟湼视腿峄驇缀醪缓救榈脑嘏浞絒35]。急性胰腺炎患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的內(nèi)外分泌功能損害，如胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)，外源性補(bǔ)充胰酶在一定程度上可以改善癥狀，但是急性胰腺炎患者胰酶替代治療臨床研究較少，且明顯認(rèn)識(shí)不足，因此推薦謹(jǐn)慎使用[36-37]。益生菌不推薦用于重癥急性胰腺炎患者，Besselink等[38]多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究顯示,對(duì)于預(yù)測(cè)的重癥急性胰腺炎患者，預(yù)防性使用復(fù)合菌株益生菌并不能降低患者感染性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn),卻增加患者的病死率。雖然部分學(xué)者對(duì)這一結(jié)論尚有爭(zhēng)議，但益生菌在重癥急性胰腺炎的療效仍值得研究。

3.5喂養(yǎng)管護(hù)理 如果經(jīng)胃喂養(yǎng)，可連續(xù)注入或間歇喂養(yǎng)；空腸喂養(yǎng)連續(xù)輸注效果好，最好由泵控制，不論晝夜均可喂養(yǎng)。喂養(yǎng)速度根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)，對(duì)喂養(yǎng)不耐受的患者調(diào)為緩慢連續(xù)輸注。從臨床使用角度上，腸內(nèi)營養(yǎng)可能會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力，隨后腹內(nèi)壓升高，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎且腹內(nèi)壓大于15 mmHg的患者，可從20 mL/h開始經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)。喂養(yǎng)過程中若患者喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)考慮減少或者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.6喂養(yǎng)管并發(fā)癥預(yù)防 對(duì)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)評(píng)估有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防誤吸尤為重要，氣管插管患者床頭應(yīng)調(diào)高30～45°，可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)難治性腹瀉應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，也有研究推薦在腹瀉的患者中使用超早期腸內(nèi)營養(yǎng)[15]，但證據(jù)不足，且未詳述腹瀉程度，需要更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員完善成人急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持流程提供了循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際情況及患者的意愿，選擇有針對(duì)性的喂養(yǎng)方案，優(yōu)先鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食；在使用喂養(yǎng)管喂養(yǎng)過程中，注意觀察患者的耐受性，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)策略，從而提高患者適應(yīng)性，最終增強(qiáng)患者營養(yǎng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。