王君慧，覃夢霞，潛艷，董翠萍

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)是一種發(fā)生于術(shù)后的胃腸功能紊亂，主要發(fā)生在術(shù)后6～24 h，少數(shù)可持續(xù)3～5 d。有研究顯示，PONV發(fā)生率為20%～37%[1]，大手術(shù)達(dá)35%～50%，高?；颊甙l(fā)生率可達(dá) 80%[2]。PONV輕者會影響術(shù)后休息與康復(fù)，重者可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)攝入不足、疼痛加重、反流誤吸等。PONV是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，亟需解決和改善。前饋控制是指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前得以避免的一種質(zhì)量控制方法[3]，近年來逐漸被應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量管理，并顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢[4]。我院胸外科病區(qū)將前饋控制用于PONV管理，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取前瞻性非同期對照設(shè)計(jì)，選取我科2020年7月收治的肺部手術(shù)患者86例作為對照組，2020年9月收治87例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；②年齡18～75歲；③按手術(shù)流程完成全程管理。排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①并存胃部疾病、糖尿?。虎谝掖家蕾?，肥胖；③術(shù)中微創(chuàng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，病灶侵犯食管，單側(cè)全肺切除；④術(shù)后機(jī)械輔助通氣>2 h。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組按肺部手術(shù)常規(guī)管理，主要干預(yù)措施包括：醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥；患者主訴惡心嘔吐時使用相關(guān)藥物；根據(jù)患者通便情況使用促進(jìn)腸道蠕動制劑。護(hù)士執(zhí)行術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h；術(shù)后清醒6 h開始飲水，然后逐漸過渡到普通飲食；患者主訴惡心嘔吐時評估其嚴(yán)重程度；術(shù)后24 h協(xié)助下床活動；遵醫(yī)囑使用相關(guān)藥物并做好效果觀察。麻醉師術(shù)中常規(guī)使用阿片類藥，根據(jù)患者尿量及失血量補(bǔ)充液體；術(shù)后常規(guī)配置自控鎮(zhèn)痛泵。觀察組進(jìn)行PONV前饋控制，具體方法如下。

1.2.1成立前饋控制專項(xiàng)管理小組 核心成員包括醫(yī)療組長、護(hù)士長、麻醉組長各1名。醫(yī)療組長負(fù)責(zé)患者手術(shù)時長、術(shù)后鎮(zhèn)痛、胃腸道藥物的選擇使用。護(hù)士長負(fù)責(zé)PONV 宣教、風(fēng)險評估、預(yù)警及相關(guān)措施的落實(shí)。護(hù)士長組織護(hù)理骨干，以PONV預(yù)防及干預(yù)措施為主題，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，梳理出相關(guān)的預(yù)防及干預(yù)措施；通過頭腦風(fēng)暴、小組討論、咨詢科室副高以上職稱的醫(yī)生，整理出適合在我科實(shí)施的預(yù)防及干預(yù)措施，并與我科流程進(jìn)行整合，整理成相關(guān)制度與文件。麻醉組長負(fù)責(zé)麻醉時間的掌控、術(shù)中麻醉藥選擇、術(shù)中輸液管理及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的配方。

1.2.2規(guī)范PONV風(fēng)險及惡心嘔吐程度評估方法 將成人PONV風(fēng)險評分即Apfel評分系統(tǒng)[5]引入護(hù)理評估流程，該評分系統(tǒng)含以下4種高度預(yù)測性危險因素：①女性；②不吸煙；③暈動病史或既往PONV病史；④預(yù)計(jì)術(shù)后給予阿片類藥物。存在0、1、2、3、4個危險因素時，相應(yīng)的PONV風(fēng)險分別是10%、20%、40%、60%、80%。惡心嘔吐程度：使用視覺模擬評分法(VAS) 以及文字描述評估分量表(VDS) 進(jìn)行測評[6]，0，無惡心嘔吐；Ⅰ度(1～3分)，有惡心或食欲減退，無嘔吐；Ⅱ度(4～6分)，暫時性嘔吐，1～2次/d；Ⅲ度(7～8分)，嘔吐，3次/d；Ⅳ度(9～10分)，難以控制的嘔吐。

1.2.3醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)麻各組長對各自團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行PONV相關(guān)培訓(xùn)。共性內(nèi)容包括：PONV發(fā)生機(jī)制、PONV管理現(xiàn)狀、高危因素及人群、預(yù)防措施、藥物與非藥物干預(yù)措施。護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容增加：①PONV評估工具的選擇與使用、評估節(jié)點(diǎn)與時機(jī)、預(yù)警方法、護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)、相關(guān)治療藥物的作用及不良反應(yīng)、資料的收集與整理。護(hù)士長負(fù)責(zé)對全體護(hù)士進(jìn)行評估工具的應(yīng)用培訓(xùn)，要求人人合格。

1.2.4基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的PONV前饋控制

1.2.4.1醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施 盡可能縮短手術(shù)時間；術(shù)后避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；高風(fēng)險患者使用阿片類藥時，同時予以預(yù)防惡心嘔吐藥物[7]，如口服泰勒寧1片，每6小時1次，同期使用鹽酸昂丹司瓊口解片8 mg，每日1次。患者48 h未通便予以口服促進(jìn)腸道蠕動制劑，如乳果糖口服液15 mL，每日1次，首次加倍(30 mL)，晨空腹口服。

1.2.4.2護(hù)士團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施 ①術(shù)前指導(dǎo)患者PONV相關(guān)知識及非藥物預(yù)防措施；②術(shù)前使用Apfel評分系統(tǒng)評估患者PONV風(fēng)險級別[7]，根據(jù)風(fēng)險分層進(jìn)行干預(yù)。低風(fēng)險患者，不給予預(yù)防性鎮(zhèn)吐藥，但在發(fā)生PONV時立即治療；中度風(fēng)險患者使用1～2種干預(yù)措施預(yù)防；高風(fēng)險患者，聯(lián)合用藥(>2種)預(yù)防性干預(yù)[7]。中、高風(fēng)險患者實(shí)施預(yù)警管理，即在病歷上橙色標(biāo)識；術(shù)后惡心嘔吐高危患者，在病區(qū)白板及床邊交接本上標(biāo)注。③術(shù)前縮短禁食時間(2～4 h)[8]；術(shù)后清醒即開始飲水，然后逐漸過渡到普通飲食[9]，期間可以使用薄荷味口含糖或飲檸檬水[10]等。③術(shù)后定期評估[11]，患者清醒時、術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h詢問患者有無惡心嘔吐及評估其嚴(yán)重程度?；颊咧髟V惡心嘔吐時隨時評估。④枕邊放橘皮等芳香型物品[10]；指導(dǎo)患者及家屬刺激內(nèi)關(guān)[12]等穴位；指導(dǎo)床上蹬車運(yùn)動，生命體征穩(wěn)定者協(xié)助離床。⑤對于使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者，出現(xiàn)惡心嘔吐時暫停使用，待患者癥狀減輕后再根據(jù)情況啟用。⑥若患者惡心嘔吐癥狀仍未減輕，遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺、地塞米松、鹽酸異丙嗪等藥物止吐；根據(jù)患者相關(guān)癥狀及處理進(jìn)行藥物及心理指導(dǎo)。

1.2.4.3麻醉師團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施 ①與醫(yī)生溝通好，盡可能縮短麻醉時間；②術(shù)中阿片類藥物使用最小化；③術(shù)中適當(dāng)晶體水化，手術(shù)時間>3 h者靜脈輸注膠體溶液[13]；④根據(jù)患者發(fā)生PONV風(fēng)險級別個體化設(shè)置自控鎮(zhèn)痛泵配方及參數(shù)。

1.3評價方法 由當(dāng)班護(hù)士常規(guī)評估術(shù)后患者PONV發(fā)生率及程度，評估時間為患者清醒時、術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h。若患者術(shù)后72 h內(nèi)無惡心嘔吐，停止評估，視為未發(fā)生PONV。患者一旦發(fā)生PONV，啟動PONV追蹤反饋管理，建立PONV追蹤表，該表包括患者基本信息、手術(shù)時間及方式、鎮(zhèn)痛藥使用、VAS評分、處理措施、反饋，每4～6小時填寫1次，直至癥狀消失48 h。本研究兩組PONV發(fā)生程度是觀察期內(nèi)所記錄到的最嚴(yán)重的嘔吐程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生PONV 27例(31.40%)，觀察組15例(17.24%)，兩組比較，χ2=4.713，P=0.030,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組PONV程度比較，見表2。

表2 兩組PONV發(fā)生程度比較 例

3 討論

3.1前饋控制可降低PONV發(fā)生率 PONV發(fā)生因素按其來源分為患者、麻醉和手術(shù)相關(guān)因素[14]。本項(xiàng)目針對其風(fēng)險因素進(jìn)行評估和預(yù)警，制訂管理方案，將發(fā)生PONV被動處理轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)風(fēng)險分層落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施。其中，成立專項(xiàng)管理小組是保證前饋控制方案有效實(shí)施的基礎(chǔ)。Apfel風(fēng)險評分系統(tǒng)可以對高風(fēng)險患者進(jìn)行篩查并指導(dǎo)麻醉方式和臨床用藥的選擇[15]。預(yù)警制度督促各級人員主動落實(shí)干預(yù)措施。預(yù)警后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)落實(shí)相關(guān)措施，醫(yī)生嚴(yán)控手術(shù)時長，避免術(shù)后使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，主動使用促進(jìn)胃腸動力藥或促排便類藥物；護(hù)士強(qiáng)調(diào)相關(guān)宣教，控制禁飲食時長，指導(dǎo)早期離床促進(jìn)腸蠕動；麻醉師掌控麻醉時間及麻醉藥選擇，術(shù)中適當(dāng)晶體水化，手術(shù)>3 h者靜脈輸注膠體溶液，調(diào)整術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的配方及參數(shù)。本次結(jié)果顯示，觀察組PONV發(fā)生率為17.24%，顯著低于對照組的31.40%(P<0.05)。

3.2前饋控制可減輕PONV發(fā)生程度 患者發(fā)生PONV后，護(hù)士作為評估者、干預(yù)者和觀察者，其干預(yù)措施落實(shí)情況將直接影響PONV發(fā)生程度與持續(xù)時間。如果惡心癥狀控制不及時，隨之而來的嘔吐可誘發(fā)胸外科患者劇烈疼痛，故及時控制嘔吐可避免患者因劇痛而影響康復(fù)訓(xùn)練。我科將發(fā)生PONV的患者進(jìn)行追蹤管理，分階段開展健康教育，可提高患者參與管理的意愿。護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)后PONV定期評估，主動詢問，及時發(fā)現(xiàn)患者惡心癥狀，積極采取非藥物干預(yù)，如芳香療法，臨床最方便直接的措施有柑橘桔、檸檬、薄荷等含于口中或放于枕旁。發(fā)現(xiàn)惡心時，及時通知醫(yī)生，予停用阿片類藥物，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥，并使用止吐藥物。及時指導(dǎo)協(xié)助患者下床活動，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘。護(hù)士在追蹤管理過程中及時處理患者主訴，避免PONV加重。本次研究結(jié)果顯示，觀察組PONV發(fā)生程度輕于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

3.3不足與改進(jìn) 研究過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對PONV管理尚不夠重視，需要專項(xiàng)小組成員不斷督促提醒；PONV篩查及評估采用紙質(zhì)版評估表，查閱不便且容易丟失。后期將進(jìn)一步加強(qiáng)前饋管理，實(shí)現(xiàn)肺部手術(shù)患者PONV管理的規(guī)范化和系統(tǒng)化。