宋慶，宗夢云，聶婷婷，彭芳，曾雁，周婷，王海勤

肺通氣功能檢測是呼吸系統(tǒng)疾病常用的?？茩z查，通過受檢者用力吸氣、呼氣檢測呼出氣流量，可間接反映氣道有無阻塞、限制[1]。國內(nèi)指南指出，肺功能檢測的規(guī)范化和良好質(zhì)控有助于疾病的診療，檢測結(jié)果質(zhì)量達到A級、B級、C級均為可靠，A級報告最優(yōu)[2]。兒童因理解能力和呼吸動作配合能力存在明顯差異，時常出現(xiàn)呼氣爆發(fā)力不足、呼氣過早結(jié)束等突出質(zhì)控問題，導(dǎo)致檢測難以一次順利完成；短時間內(nèi)多次進行肺功能檢測存在過度通氣、血壓升高、心律失常、氣胸的風(fēng)險[3-4]。研究顯示，呼吸功能訓(xùn)練可改善呼吸肌力量，提高患者肺通氣功能和生活質(zhì)量，促進肺康復(fù)[5-6]。懸浮球呼氣訓(xùn)練因方法新穎、趣味性強深受兒童喜愛，但兒童呼吸肌力量與穩(wěn)定性差，懸浮目標(biāo)不明確，球體移位率高，有效的呼氣訓(xùn)練常不能維持，球體頻繁移位易導(dǎo)致兒童訓(xùn)練的積極性降低。同時，懸浮球呼氣訓(xùn)練均為兒童自主操作，訓(xùn)練工具缺乏，懸浮距離、懸浮時長等客觀參數(shù)的測量，導(dǎo)致呼氣訓(xùn)練不能形成有效監(jiān)管與成果反饋。因此，本研究根據(jù)肺功能檢測操作規(guī)范，改良現(xiàn)有懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置及訓(xùn)練方法，以期提高住院患兒肺功能檢測質(zhì)量控制水平，為制定科學(xué)的呼吸訓(xùn)練方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2021年4月在我院呼吸內(nèi)科住院的肺功能檢測患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童肺功能檢測適應(yīng)證[7]，初次接受肺功能檢測；②年齡3～16歲；③檢測前停用支氣管舒張劑、激素類藥物、抗過敏類、抗白三烯類等藥物達到5個半衰期以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合肺功能測試；②合并心功能不全、氣胸、肺大泡，近1個月內(nèi)有咯血、有呼吸道傳染病。為避免研究對象沾染，將物理空間獨立的二病區(qū)和一病區(qū)分為對照組(374例)和觀察組(381例)，均進行常態(tài)化疫情防控管理。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護人均知情同意且自愿參與本研究。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組患兒入院后通過掃碼關(guān)注“陽光呼吸天地”公眾號，觀看肺功能檢測操作視頻及電子繪本閱讀，并在責(zé)任護士指導(dǎo)下模仿練習(xí)用力呼氣動作，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括深吸氣、吸滿保持屏氣、快速呼出、持續(xù)呼氣、呼氣末收腹排氣。觀察組在此基礎(chǔ)上實施改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練干預(yù)，具體如下。

1.2.1改良呼氣訓(xùn)練裝置的設(shè)計 原呼氣訓(xùn)練器由呼氣桿、球托和懸浮球3部分組成，采用圓形荷木空管制作。本研究對原呼氣訓(xùn)練器進行改良，在球托柄延長線上增加可拆卸刻度計，采用長度為0.5 cm的螺口設(shè)計將刻度計和球托連接；刻度計呈中空透明管狀，零點設(shè)于球托平面上緣，計數(shù)隨懸浮高度增高而增加；刻度計內(nèi)部填充不同顏色、不同長度的紙質(zhì)小棒，用于區(qū)分不同年齡兒童的呼氣懸浮高度范圍。懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置示意圖見圖1。

1.2.2懸浮球呼氣訓(xùn)練干預(yù) 由2名肺功能檢測規(guī)范化培訓(xùn)考核結(jié)業(yè)的專科護士擔(dān)任呼氣技術(shù)指導(dǎo)，對一病區(qū)所有責(zé)任護士(10名)進行訓(xùn)練方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格的責(zé)任護士在患兒可耐受的范圍內(nèi)進行懸浮球呼氣訓(xùn)練干預(yù)。具體步驟：①患兒手持懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置，取站立位，頭保持正直，自然水平；②嘴唇含緊呼氣桿的吹氣孔端，以鼻吸口呼的方式，深吸氣后用力呼氣；③懸浮球升起后，調(diào)整呼氣速度，盡量保持懸浮球穩(wěn)定；④設(shè)置有效呼氣訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)：3～6歲兒童球體懸浮于基線2 cm以上；6～14歲兒童球體懸浮于基線5 cm以上、懸浮時長3 s以上；14歲以上兒童球體懸浮于基線8 cm以上、懸浮時長6 s以上；⑤每天呼氣訓(xùn)練強度為5組，每組3次，由責(zé)任護士每日記錄呼氣訓(xùn)練質(zhì)控記錄單，出院當(dāng)日匯總。在整個呼氣訓(xùn)練過程中注重共情，表達肯定與鼓勵。

圖1 改良呼氣訓(xùn)練裝置示意圖

1.3評價指標(biāo)

1.3.1肺通氣功能檢測質(zhì)量 兩組均由1名取得肺功能檢測規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(中國肺功能聯(lián)盟頒發(fā))的專業(yè)技術(shù)員(對分組不知情)，在德國耶格公司的MasterScreen肺功能檢測儀上進行常規(guī)用力通氣肺功能檢測，參考2016年《兒童肺功能系列指南(二)》[7]實施檢測，重復(fù)測定3～8次，獲得至少3次可接受的肺功能檢測操作。由肺功能檢測技術(shù)員根據(jù)重復(fù)性標(biāo)準(zhǔn)將肺功能測試質(zhì)量評估分級[7]：A級，獲得3次可接受的操作，且FEV1最佳值與次佳值間差異<0.15 L；B級，獲得3次可接受測試，且FEV1的最佳值與次佳值差異<0.20 L；C級，獲得至少2次可接受的測試，且FEV1的最佳值與次佳值差異<0.25 L。

1.3.2呼氣訓(xùn)練質(zhì)量 統(tǒng)計呼氣訓(xùn)練質(zhì)控記錄單，評價住院期間觀察組患兒懸浮球呼氣訓(xùn)練的執(zhí)行情況，具體評價指標(biāo)包括：呼氣訓(xùn)練天數(shù)、每日訓(xùn)練次數(shù)、每次懸浮距離、每次懸浮時長。平均每天呼氣訓(xùn)練次數(shù)達到設(shè)定次數(shù)80%以上者判定為每天訓(xùn)練次數(shù)達標(biāo)，訓(xùn)練時懸浮高度或時長達標(biāo)的次數(shù)占訓(xùn)練次數(shù)80%以上者判定為懸浮距離或懸浮時長達標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建庫并雙份錄入，采用SAS8.0軟件行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒入院時和出院時肺通氣功能檢測結(jié)果 出院時對照組呼氣次數(shù)1 886次，觀察組呼氣次數(shù)1 638次；兩組患兒入院時和出院時肺通氣功能檢測質(zhì)量比較，見表2。

表2 兩組患兒入院時和出院時肺通氣功能檢測質(zhì)量比較

2.2觀察組患兒懸浮球呼氣訓(xùn)練情況 觀察組患兒堅持每天訓(xùn)練288例，占75.59%；每天訓(xùn)練次數(shù)達標(biāo)228例，占79.20%;懸浮距離達標(biāo)249例，占86.46%;懸浮時長達標(biāo)160例，占41.99%。呼氣訓(xùn)練中，23例(6.04%)訓(xùn)練后發(fā)生輕度咳嗽癥狀，4例(1.05%)出現(xiàn)心慌、頭昏等過度通氣癥狀，2例(0.52%)出現(xiàn)聲嘶、咽痛等癥狀；有并發(fā)癥狀患兒第2天的呼氣訓(xùn)練均未受影響。

3 討論

3.1呼氣質(zhì)量不高是影響肺功能檢測質(zhì)量的主要原因 肺通氣功能檢測的質(zhì)量評估依賴于以流量為縱軸、容積為橫軸的流量-容積環(huán)形呼吸曲線，單次可接受的合格流量-容積曲線應(yīng)包含陡直的呼氣上升支、明顯呼氣峰值流量、平滑的呼氣下降支、盡可能長的呼氣至殘氣容量時間、明顯的呼氣末平臺、飽滿光滑的呼凈后用力吸氣曲線[7-8]。本研究結(jié)果顯示，首次肺功能檢測對照組和觀察組患兒標(biāo)準(zhǔn)的流量-容積曲線占比為48.11%和48.45%，呼氣時長和呼氣平臺達標(biāo)比例偏低(60%左右)是影響肺功能檢測質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)，這與王群等[9]對862例受試患兒肺功能檢測的總體質(zhì)控符合率(44.20%)和主要影響環(huán)節(jié)(明顯呼氣峰值流量達標(biāo)率44.20%)一致，提示肺功能檢測時未能持續(xù)用力呼氣、未能呼盡肺內(nèi)氣體是影響肺功能檢測質(zhì)量的主要原因。

3.2改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練可顯著改善肺功能檢測質(zhì)量 呼吸功能訓(xùn)練可增加呼吸肌力量，在促進肺內(nèi)氣體排出、增加肺通氣及肺換氣中發(fā)揮重要作用[10-13]。本研究改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置增加了可拆卸刻度計，彌補了原裝置無法量化評估的缺陷；螺口固定方式使刻度計拆卸、收納方便，與球托柄連接更牢固；不同顏色的小棒內(nèi)芯使懸浮距離可視化，兒童呼氣訓(xùn)練目標(biāo)明確，球體移位概率較原裝置降低；不同顏色的小棒內(nèi)芯長度均可調(diào)整，訓(xùn)練成果較原裝置顯示更直接、反饋更及時，充分提高了兒童的訓(xùn)練積極性；呼氣訓(xùn)練視頻可上傳遠程醫(yī)療及隨訪平臺，彌補了原裝置院外訓(xùn)練過程與質(zhì)量監(jiān)管的不足?；诜瓮夤δ軝z測操作設(shè)計的懸浮球呼氣訓(xùn)練方法更貼合肺功能檢測實際：呼氣訓(xùn)練前經(jīng)鼻腔吸飽氣體，有助于肺功能檢測平滑吸氣曲線的出現(xiàn)；訓(xùn)練時患兒對著尾部小孔快速呼氣，使泡沫球迅速達到規(guī)定高度，有助于肺功能檢測中呼氣尖峰的迅速出現(xiàn)；泡沫球懸浮在基線以上規(guī)定高度，需要患兒口唇閉緊、鼻腔關(guān)閉，使口腔作為氣體流出的唯一通道，保證氣體勻速流出，此動作可促進肺功能檢測咬嘴的正確含置和平滑呼氣曲線的出現(xiàn)；泡沫球懸浮時長是結(jié)合正常兒童肺功能參數(shù)[14-15]制定的，充分訓(xùn)練了胸廓、膈肌、腹肌的力量及控制水平，有助于保障肺功能檢測的呼氣時長及呼氣平臺的出現(xiàn)[16]。本研究結(jié)果顯示，對照組和觀察組患兒經(jīng)過住院期間呼氣指導(dǎo)后，肺功能檢測質(zhì)量均有不同程度提高，觀察組檢測報告分級顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練能顯著改善肺功能檢測質(zhì)量。

3.3懸浮球呼氣訓(xùn)練可提高患兒依從性 懸浮球呼氣訓(xùn)練是一種趣味性很強的訓(xùn)練方法，懸浮距離與呼氣伊始的快速用力呼氣有關(guān)，懸浮時長與呼氣速度和穩(wěn)定性相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組75.59%患兒每天堅持訓(xùn)練，79.00%患兒每天訓(xùn)練次數(shù)達標(biāo)，懸浮距離達標(biāo)者占86.35%，懸浮時長達標(biāo)者占41.99%，提示住院患兒懸浮球呼氣訓(xùn)練執(zhí)行行為較好，完成質(zhì)量較高。人體用力呼氣時，呼氣肌參與收縮，使胸廓縮?。焕唛g內(nèi)肌收縮使肋骨和胸骨下移，肋骨同時內(nèi)旋，使胸腔前后、左右縮小，產(chǎn)生呼氣；腹壁肌收縮，壓迫腹腔器官，推動膈上移，并牽拉下部肋骨向下向內(nèi)移位，使胸腔容積縮小，協(xié)助產(chǎn)生呼氣[17]。研究證實，跑步、游泳、仰臥起坐等強度稍大的阻力和有氧運動有助于提高胸廓、膈肌、腹肌的收縮力量及控制水平[18-19]。因此在懸浮球呼氣訓(xùn)練前，根據(jù)患兒運動風(fēng)險評估結(jié)果[20]，進行不少于10 min中等強度的準(zhǔn)備活動，充分調(diào)動胸廓、膈肌、腹肌的收縮力量及控制水平，提高呼氣氣流的穩(wěn)定性，并長期強化呼氣訓(xùn)練行為[21]，懸浮時長達標(biāo)比例可能會進一步提高。

4 小結(jié)

懸浮球呼氣訓(xùn)練是一種簡便、有效、趣味性強的呼吸功能訓(xùn)練方式，改良的懸浮球呼氣訓(xùn)練裝置可有效改善肺功能檢測質(zhì)量，可行性及安全性較好，但呼氣訓(xùn)練穩(wěn)定性仍需提高，并根據(jù)不同病種及兒童年齡細(xì)化呼氣訓(xùn)練方案。針對需長期隨訪肺功能的呼吸系統(tǒng)疾病患兒(如支氣管哮喘)，建議使用遠程醫(yī)療技術(shù)追蹤和醫(yī)-家結(jié)合的慢病管理平臺，維持患兒呼氣訓(xùn)練效果。本研究僅以1所三級甲等兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患兒作為研究對象，樣本覆蓋面小，代表性受限，仍需繼續(xù)開展大樣本、多中心的肺功能檢測質(zhì)量研究。