黃華，張?jiān)?，吳麗?/p>

學(xué)齡前兒童由于年幼心理發(fā)育尚不成熟，面對(duì)住院和侵入性操作，相比成人更易出現(xiàn)情緒和社會(huì)適應(yīng)不良等心理問(wèn)題[1]。情緒和行為問(wèn)題是指表現(xiàn)在持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度超出相應(yīng)年齡的正常范圍的一種心理行為偏異[2]。研究表明，惡性腫瘤患兒心理行為問(wèn)題發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)常模，特別是注意力不集中、焦慮和退縮等行為問(wèn)題[3]。伴隨長(zhǎng)期住院和強(qiáng)烈的化療藥物不良反應(yīng)，以及脫離原有正常生活方式，使患兒負(fù)性情緒更加突出[4]。以往研究發(fā)現(xiàn)，游戲干預(yù)能夠結(jié)合腫瘤患兒特點(diǎn)，發(fā)揮患兒喜歡游戲的天性，有利于緩解負(fù)面情緒，保障心理健康[5-6]。雖然相關(guān)研究較多，但具體闡述游戲干預(yù)作用機(jī)制的研究較少。拓展-構(gòu)建理論[7]是積極心理學(xué)的重要研究成果，該理論解釋了積極情緒的進(jìn)化適應(yīng)價(jià)值, 呈現(xiàn)了積極情緒促進(jìn)個(gè)體向上發(fā)展的作用機(jī)制。本研究將拓展-構(gòu)建理論應(yīng)用于血液腫瘤住院患兒健康促進(jìn)中，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療游戲干預(yù)，使患兒在積極情緒體驗(yàn)或積極互動(dòng)過(guò)程中，發(fā)散思維、拓展創(chuàng)造性、建構(gòu)個(gè)體向上發(fā)展資源來(lái)促進(jìn)持久的行為改善，以探討其對(duì)患兒情緒行為的作用機(jī)制和影響結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法，選取2020年6月至2021年6月3～6歲符合標(biāo)準(zhǔn)的血液腫瘤住院患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診血液疾病；②患兒父母無(wú)溝通障礙；③父母為主要照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①之前參與過(guò)類似研究；②極危重患者，或存在意識(shí)障礙不能準(zhǔn)確表述自我想法者，或預(yù)期壽命少于2個(gè)月；③已明確存在心理障礙及精神問(wèn)題者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：受疾病影響，中途不能完成干預(yù)者。選擇2020年6～12月38例患兒，剔除2名中途退出患兒，最終納入36例患兒作為對(duì)照組；選擇2021年1～6月40例患兒，剔除3名中途退出患兒，1例其家長(zhǎng)下午無(wú)時(shí)間者，最終納入36例患兒作為觀察組。兩組患兒及家長(zhǎng)均知情并自愿加入本研究。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)游戲項(xiàng)目：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患兒身體和精神狀況，適當(dāng)調(diào)整并安排臨床治療，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)參與愛(ài)心學(xué)校活動(dòng)。在志愿者組織下進(jìn)行游戲活動(dòng)：包括涂鴉、繪畫(huà)、音樂(lè)、舞蹈、戲劇、講故事、閱讀等。觀察組在此基礎(chǔ)上采用基于拓展-構(gòu)建理論的醫(yī)療游戲?qū)嵤└深A(yù)。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 由1名兒童血液科主治醫(yī)生、1名兒科總護(hù)士長(zhǎng)、1名兒童血液科護(hù)士長(zhǎng)、2名游戲治療師、5名兒童游戲?qū)？谱o(hù)士組成干預(yù)小組。游戲治療師結(jié)合本研究進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)培訓(xùn)；醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病解釋；2名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)資料收集和協(xié)助干預(yù)內(nèi)容的形成、實(shí)施及評(píng)價(jià)。干預(yù)小組成員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，明確各自職責(zé)。具體模型機(jī)制見(jiàn)圖1。

圖1 拓展-構(gòu)建理論模型圖

1.2.1.2干預(yù)方案 干預(yù)小組成員以拓展-構(gòu)建理論為基礎(chǔ)，根據(jù)血液腫瘤患兒的年齡及性格特點(diǎn)，并結(jié)合研究地點(diǎn)的固有資源和配套設(shè)施，查閱文獻(xiàn)、參考以往驗(yàn)證有效的游戲干預(yù)措施，對(duì)3例患兒進(jìn)行2周預(yù)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)施情況，家長(zhǎng)反饋及3輪組內(nèi)討論后最終形成“基于拓展-構(gòu)建理論的情境干預(yù)主題方案”，見(jiàn)樣表1。由?？谱o(hù)士實(shí)施。

樣表1 基于拓展-構(gòu)建理論的游戲干預(yù)情境主題

1.2.1.3拓展-構(gòu)建模型情境化主題干預(yù) 干預(yù)小組根據(jù)“拓展-構(gòu)建模型”編制游戲情境干預(yù)主題。每個(gè)家庭為1例患兒及1名照護(hù)者，每3個(gè)家庭為一組，共12組。每名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)3組家庭訓(xùn)練。時(shí)間為15:00～16:00，每次30 min，地點(diǎn)為病房愛(ài)心活動(dòng)室。每周進(jìn)行1個(gè)主題干預(yù)，每周兩次，8周為1個(gè)療程。干預(yù)過(guò)程中，如有中途身體不適，可稍作休息，以患兒感覺(jué)身心愉悅不疲勞為宜。為保證患兒及家屬參與，責(zé)任護(hù)士每日晨間進(jìn)行活動(dòng)通知，合理安排治療，保證患兒可以準(zhǔn)時(shí)參與活動(dòng)；同時(shí)小組為能夠持續(xù)參加活動(dòng)的患兒準(zhǔn)備小禮物，提高患兒參與度。每次游戲結(jié)束，?？谱o(hù)士評(píng)價(jià)并記錄干預(yù)情況。在每個(gè)單元中，前5 min為活躍氣氛階段，干預(yù)者引導(dǎo)患兒自我介紹。主題游戲開(kāi)展15～20 min，干預(yù)者通過(guò)設(shè)置促進(jìn)積極情緒及積極體驗(yàn)的8個(gè)單元游戲主題，讓患兒改善負(fù)面情緒和行為。結(jié)束前5 min，干預(yù)者引導(dǎo)患兒講述參與感受并進(jìn)行正向認(rèn)可鼓勵(lì)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 采用長(zhǎng)處和困難問(wèn)卷(The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ)(父母版)分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后對(duì)兩組血液腫瘤患兒進(jìn)行評(píng)測(cè)。該問(wèn)卷由美國(guó)心理學(xué)家Goodman[8]于1997年研發(fā)，用來(lái)評(píng)估兒童的情緒與行為問(wèn)題。國(guó)內(nèi)學(xué)者寇建華等[9]于2005年漢化修訂，同時(shí)針對(duì)3～17歲的兒童家長(zhǎng)進(jìn)行研究，并制定出上海地區(qū)常模。該問(wèn)卷包括情緒癥狀、品行問(wèn)題、多動(dòng)注意力不集中、同伴交往和親社會(huì)行為5個(gè)維度25個(gè)條目。前4個(gè)維度得分相加計(jì)算出困難總分，反映消極的情緒和行為。親社會(huì)行為則反映積極的行為。采用3級(jí)評(píng)分法(0分表示不符合，1分表示有點(diǎn)符合，2分表示完全符合)進(jìn)行評(píng)定。除親社會(huì)行為維度外，其他維度得分越高表示出現(xiàn)情緒和行為問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)越高。該問(wèn)卷信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.784，重測(cè)信度為0.717。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將全部資料量化后用Epidata軟件輸入計(jì)算機(jī)。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用IBM SPSS23.0軟件錄入數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后SDQ各維度得分比較,見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDQ各維度得分比較 分，

3 討論

3.1血液腫瘤患兒情緒行為問(wèn)題突出 本次干預(yù)前調(diào)查的患兒SDQ各維度得分均高于鄧延峰等[10]的研究結(jié)果，與潘小容等[11]對(duì)血液腫瘤學(xué)齡前患兒的研究結(jié)果基本一致，這可能與研究對(duì)象不同有關(guān)。血液腫瘤患兒作為特殊群體，由于疾病和長(zhǎng)期住院導(dǎo)致活動(dòng)受限、心理創(chuàng)傷、偏離正常學(xué)習(xí)家庭生活，其情緒行為問(wèn)題更加突出，應(yīng)引起家庭和社會(huì)的關(guān)注，早期識(shí)別情緒行為問(wèn)題，進(jìn)行介入干預(yù)。

3.2基于拓展-構(gòu)建理論的醫(yī)療游戲干預(yù)能緩解血液腫瘤患兒情緒行為問(wèn)題 拓展-構(gòu)建理論包含兩個(gè)方面：一是拓展效應(yīng)，積極情緒可將個(gè)體思維延伸、拓展，在積極情緒中更富于創(chuàng)造[12]；二是建構(gòu)作用，體現(xiàn)在心理行為優(yōu)勢(shì)，在積極情緒中可以更易發(fā)現(xiàn)和建構(gòu)新的鏈接和關(guān)系及持久社會(huì)資源[13]。本研究游戲護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建，通過(guò)以發(fā)揮積極情緒的拓展效應(yīng)和建構(gòu)作用為主，患兒在住院治療中，加入游戲快樂(lè)元素，激發(fā)其積極情緒，產(chǎn)生積極體驗(yàn)，從而促使患兒達(dá)到思維拓展、建構(gòu)個(gè)體持久資源成長(zhǎng)。本研究基于拓展-建構(gòu)理論的角色扮演、行為促進(jìn)、相互監(jiān)督、行為強(qiáng)化、正向鼓勵(lì)等游戲方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示：①觀察組負(fù)性情緒得分顯著低于對(duì)照組和干預(yù)前(均P<0.05)，表明基于拓展-構(gòu)建理論的游戲干預(yù)能有效改善情緒癥狀。拓展-構(gòu)建理論認(rèn)為，積極情緒具有修復(fù)和緩釋消極情緒、拓展思維的作用[14]。在本研究中，研究者通過(guò)引導(dǎo)患兒繪本閱讀、沙盤創(chuàng)作進(jìn)行隱喻表達(dá)，使疾病帶來(lái)的負(fù)性情緒得到宣泄和疏導(dǎo)，有利于患兒在積極情緒中修復(fù)疾病傷痛，促進(jìn)心理健康發(fā)展；在趣味性手偶游戲、敘述繪本故事中，患兒可以自由表達(dá)情感，擴(kuò)散思維，而擴(kuò)展的思維和積極態(tài)度又可促進(jìn)患兒適應(yīng)疾病壓力，提高痛苦感受耐受力，并隨著時(shí)間推移有利于建立持久的社會(huì)心理資源；而通過(guò)繪畫(huà)未來(lái)情境，引導(dǎo)患兒正向希冀，可提高患兒疾病治愈的信念，不僅緩解了消極情緒，也進(jìn)一步促進(jìn)積極情緒積累，拓展思維發(fā)展，保持身心健康狀態(tài)。②觀察組品行問(wèn)題得分顯著低于對(duì)照組和干預(yù)前(均P<0.01)，表明基于拓展-構(gòu)建理論的游戲干預(yù)能改善血液腫瘤患兒品行問(wèn)題。拓展-構(gòu)建理論認(rèn)為，積極情緒具有拓展思維，構(gòu)建個(gè)體行為發(fā)展的作用[9]。本研究創(chuàng)造性的將醫(yī)療器械元素融入游戲道具,使患兒在游戲中延伸思維、富于積極創(chuàng)造，患兒能輕松愉悅地了解住院流程，形成基本治療觀念，有助于理解醫(yī)護(hù)的治療性行為，提高住院配合度； 趣味性游戲?qū)霂椭純赫J(rèn)識(shí)身體，早期識(shí)別身體疼痛不適部位，增加患兒表露度，提高了對(duì)住院周圍環(huán)境和事物的理解，加強(qiáng)了對(duì)治療的自愿接受度，從而品行問(wèn)題得到改善，與楊芹[15]、張順娣等[16]研究一致。③觀察組多動(dòng)注意力得分顯著低于對(duì)照組和干預(yù)前(均P<0.05)，表明基于拓展-建構(gòu)理論的游戲干預(yù)能夠提高患兒童注意力。本研究通過(guò)動(dòng)畫(huà)視頻、角色扮演等多種游戲方式，調(diào)動(dòng)患兒積極情緒，激發(fā)個(gè)體探索的認(rèn)知和行動(dòng)趨勢(shì)，使患兒在游戲過(guò)程中，注意力不被干擾，同時(shí)更加積極參與游戲，有利于注意力持續(xù)有效發(fā)展。而注意力的提升也有助于日常生活能力和個(gè)人學(xué)習(xí)發(fā)展能力的提高[17]，為個(gè)體發(fā)展建構(gòu)資源條件。④觀察組同伴交往得分顯著低于對(duì)照組和干預(yù)前，親社會(huì)行為得分顯著高于對(duì)照組和干預(yù)前(P<0.05，P<0.01)，表明基于拓展-構(gòu)建理論的游戲干預(yù)能夠提高患兒同伴交往水平和親社會(huì)行為,與劉肖岑等[18]研究結(jié)果相符。拓展-構(gòu)建理論認(rèn)為，積極情緒有利于提升個(gè)體適應(yīng)能力。本研究通過(guò)角色扮演、洗手操、為“無(wú)臉人”治病等游戲環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，為患兒創(chuàng)造了合作、競(jìng)爭(zhēng)、相互鼓勵(lì)的環(huán)境，患兒相互協(xié)助共同完成游戲任務(wù)，不僅增加了患兒的興趣，也為血液腫瘤患兒參與集體活動(dòng)提供了機(jī)會(huì)，促進(jìn)血液腫瘤患兒親社會(huì)行為的發(fā)展；親子互動(dòng)游戲設(shè)計(jì)，在故事分享后鼓勵(lì)親子擁抱、分享閱讀感受等環(huán)節(jié)，一方面促進(jìn)患兒與家長(zhǎng)溝通和交流，使雙方情感流動(dòng)增強(qiáng)，有利于親子關(guān)系提升；另一方面，親子間的互動(dòng)行為反饋積極情緒體驗(yàn)，患兒能更好地理解當(dāng)前情境，將認(rèn)知具體化、情境化，從而達(dá)到創(chuàng)造性思維拓展和行為改善。而患兒與其他游戲成員共同享受愉悅、開(kāi)心等積極情緒可增強(qiáng)與社會(huì)的聯(lián)結(jié)，為日后個(gè)人行為改善提供持久資源。本研究針對(duì)研究對(duì)象的心理認(rèn)知水平，結(jié)合親子積極互動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，將兒童腫瘤科治療的護(hù)理知識(shí)、侵入性操作流程融入游戲中，以拓展-構(gòu)建理論為基礎(chǔ)，配以情境角色扮演、繪本閱讀、沙盤游戲、家庭藝術(shù)創(chuàng)造的游戲干預(yù)形式，使拓展效應(yīng)與構(gòu)建作用相互發(fā)揮優(yōu)勢(shì)：積極情緒緩釋消極情緒，提升患兒痛苦耐受力，拓展發(fā)散性思維，達(dá)到持久的行為改善；而患兒更好地成長(zhǎng)和發(fā)展，也會(huì)產(chǎn)生更多的積極情緒，達(dá)到良性循環(huán)。

4 小結(jié)

本研究以拓展-構(gòu)建理論為指導(dǎo)，結(jié)合學(xué)齡前血液腫瘤患兒的心理特點(diǎn)，融入游戲元素，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，引導(dǎo)患兒在住院治療中提升積極情緒體驗(yàn)，提高自我效能感，改善患兒情緒行為問(wèn)題。對(duì)醫(yī)護(hù)人員探索兒童腫瘤科學(xué)齡前患兒針對(duì)性心理干預(yù)方法具有一定的參考意義。本研究局限在兒童腫瘤科進(jìn)行，樣本量較小，且干預(yù)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步研究。此外，還需繼續(xù)豐富游戲內(nèi)容，根據(jù)患兒所處疾病發(fā)展階段制定個(gè)性化干預(yù)方案，為日后游戲干預(yù)提供參考。