方曉玲，陳君，宋霞梅，黃朝梅，鐘春霞

極低出生體重兒(Very Low Birth Weight，VLBW)是指出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒。研究顯示，積極治療患兒病死率接近5.0%，存活者往往合并有敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血或腦室旁白質(zhì)軟化及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等[1]。VLBW住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，住院期間需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)，PICC因留置時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥少，可以提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的靜脈輸液途徑，成為其重要生命通道[2]。導(dǎo)管尖端位置正確是保證PICC完成靜脈輸液治療的條件之一。PICC留置期間VLBW生長(zhǎng)發(fā)育迅速，PICC尖端易發(fā)生移位[3-5]，如不能早期識(shí)別移位，易出現(xiàn)靜脈炎及胸腔積液等并發(fā)癥。目前，對(duì)PICC位置追蹤、定位采用胸部X線攝片、血管超聲、腔內(nèi)心電圖等，但多次X線攝片會(huì)增加射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，血管內(nèi)超聲檢查需要專業(yè)的超聲醫(yī)生配合，但結(jié)果判讀依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，腔內(nèi)心電圖僅在首次置管使用[6]。既往研究顯示，PICC位置與體質(zhì)量增長(zhǎng)具有相關(guān)關(guān)系[3，7]，但與其他體格數(shù)據(jù)相關(guān)性不明。本研究探討VLBW置入PICC后導(dǎo)管尖端位置改變和體質(zhì)量、身長(zhǎng)、上肢長(zhǎng)、上臂圍以及胸圍等增長(zhǎng)的相關(guān)性，建立導(dǎo)管位置的預(yù)測(cè)方法，旨為臨床PICC導(dǎo)管定位追蹤、移位預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2020年2～10月收治的VLBW 42例。男27例，女15例；胎齡28～33(28.7±2.0)周，出生體質(zhì)量800～1 490(1 174.9±185.0)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量700～1 500 g，出生2周內(nèi)成功置入PICC；②經(jīng)上肢靜脈置入PICC；③留置時(shí)間超過(guò)4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體、胸廓畸形患兒；②導(dǎo)管置入后出現(xiàn)嚴(yán)重胸腔積液、心包積液，考慮導(dǎo)管相關(guān)需要拔出導(dǎo)管者；③患兒家屬拒絕參加研究。所有患兒家屬簽署知情同意書，研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及備案，符合相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2方法

1.2.1研究方法 PICC置入?yún)⒖紘?guó)內(nèi)推薦規(guī)范，置管后當(dāng)天由靜脈輸液治療?？谱o(hù)士記錄置入部位、外露長(zhǎng)度等，同時(shí)測(cè)量體質(zhì)量、身長(zhǎng)、上肢長(zhǎng)、上臂圍以及胸圍等數(shù)據(jù)。上肢長(zhǎng)：采用無(wú)彈性皮尺測(cè)量。新生兒仰臥位，置管側(cè)的上肢輕輕拉直與身體長(zhǎng)軸平行，測(cè)量肩峰到中指尖的距離，精確到0.1 cm。上臂圍：沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)水平繞上臂1周的長(zhǎng)度。胸圍為經(jīng)乳頭的胸部水平圍長(zhǎng)。置管后1個(gè)月行胸部X線攝片檢查判斷導(dǎo)管尖端位置，本次主要觀察指標(biāo)包括PICC導(dǎo)管尖端位置，評(píng)估方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[3，7]，首次置管成功后PICC尖端定位為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，記為“0”；根據(jù)胸部X線攝片判斷尖端改變，1個(gè)椎體改變記為“1”，不到1個(gè)椎體改變記為“0.5”，PICC尖端移位進(jìn)入心臟方向?yàn)椤?”，遠(yuǎn)離心臟方向?yàn)椤?”。

1.2.2觀察指標(biāo) 由同一?？谱o(hù)士，置管后滿1個(gè)月測(cè)量患兒的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、上肢長(zhǎng)、上臂圍以及胸圍，計(jì)算增長(zhǎng)率。計(jì)算方式：(1個(gè)月后測(cè)量體質(zhì)量-置管時(shí)體質(zhì)量)/置管時(shí)測(cè)量體質(zhì)量。如置管時(shí)體質(zhì)量為1 000 g，1個(gè)月后體質(zhì)量為1 200 g，體質(zhì)量增長(zhǎng)率為(1 200-1 000)/1 000×100%=20%。其他指標(biāo)計(jì)算方法同理。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行Fisher確切概率法、一元及多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1PICC置管部位及置管不同時(shí)間體格測(cè)量值變化 穿刺部位中腋靜脈20例(47.6%)，肘正中13例(31.0%)，貴要靜脈7例(16.7%)，右側(cè)顳靜脈1例(2.4%)，頭靜脈1例(2.4%)。置管時(shí)及置管后1個(gè)月患兒各個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)的變化情況見(jiàn)表1。

表1 置管時(shí)及置管后1個(gè)月體格測(cè)量值變化

2.2PICC尖端位置改變 95.2%患兒PICC尖端發(fā)生移位，最大移位-5.0個(gè)椎體者6例(14.3%)；未發(fā)生移位2例(4.8%)。移位的中位數(shù)和四分位數(shù)為-2.75(-2，-4)個(gè)椎體，具體見(jiàn)表2。不同穿刺位置的尖端位置改變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 胸部X線攝片顯示的PICC尖端位置改變情況

表3 不同穿刺部位PICC尖端位置改變情況比較 例(%)

2.3PICC尖端位置的回歸分析 以PICC尖端位置改變?yōu)橐蜃兞?，性別、胎齡、出生體質(zhì)量、體質(zhì)量增長(zhǎng)百分率、身長(zhǎng)增長(zhǎng)率等為自變量進(jìn)行線性回歸分析。首先將各個(gè)單因素與因變量進(jìn)行回歸分析進(jìn)行影響因素篩選。單因素回歸分析顯示，胎齡、上肢長(zhǎng)增長(zhǎng)率、上臂圍增長(zhǎng)率與尖端位置改變回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多元線性回歸分析模型，回歸分析顯示，上肢長(zhǎng)增長(zhǎng)率是尖端位置改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01),上肢長(zhǎng)每增長(zhǎng)1%，尖端位置向遠(yuǎn)離心臟方向移動(dòng)0.15個(gè)椎體，見(jiàn)表4。

表4 PICC尖端位置影響因素的多因素分析

3 討論

3.1PICC尖端位置改變的并發(fā)癥 VLBW上腔靜脈長(zhǎng)度僅為2～3 cm。研究顯示，PICC位置移位可能引起靜脈炎、胸腔積液、心包積液等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]。導(dǎo)管位置移位是靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，而導(dǎo)管末端移位，尖端對(duì)血管進(jìn)行侵蝕引起血管通透性改變，可能是引起PICC相關(guān)胸腔積液的主要原因[8]。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒中PICC并發(fā)癥發(fā)生率為29%，非感染性并發(fā)癥占26%，感染性并發(fā)癥為3%，最多見(jiàn)的是靜脈炎[10]；整體的PICC移位發(fā)生率為28%，大部分在置管后3 d發(fā)現(xiàn)。另外一項(xiàng)研究顯示，PICC尖端移位主要并發(fā)癥包括堵塞(3%)、感染(1.4%)、靜脈炎0.6%)、 胸腔積液(0.6%)以及斷裂(0.6%)，PICC移位的早產(chǎn)兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的2.6倍[11-12]，矯正胎齡、體質(zhì)量、性別等因素后，導(dǎo)管移位是并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。國(guó)內(nèi)近期研究顯示，患兒的PICC尖端位置均出現(xiàn)改變，75%患兒出現(xiàn)2個(gè)椎體以上，50%出現(xiàn)3個(gè)椎體[3]。本次研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相一致，置管1個(gè)月后95.2%患兒導(dǎo)管尖端發(fā)生移位，其中50%患兒移位在3個(gè)椎體及以上。由此可見(jiàn)，長(zhǎng)時(shí)間留置PICC導(dǎo)管發(fā)生移位的可能性較高，迫切需要研究影響尖端位置的可能因素，對(duì)尖端位置進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)位置移動(dòng)超過(guò)預(yù)警線者，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥。

3.2PICC尖端位置改變的影響因素 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)57例VLBW的研究顯示，導(dǎo)管尖端偏移的幅度和體質(zhì)量增長(zhǎng)率相關(guān)，在體質(zhì)量達(dá)到40%、70%、100%的增長(zhǎng)率時(shí)，相對(duì)應(yīng)的PICC尖端出現(xiàn)近似2個(gè)、3個(gè)和4個(gè)椎體的移位[3]。如果體質(zhì)量增長(zhǎng)更多，可能考慮拔管。但另外一項(xiàng)研究顯示，49例VLBW體質(zhì)量增長(zhǎng)和PICC尖端位置改變無(wú)相關(guān)關(guān)系，其中適于胎齡兒中兩者呈正相關(guān)；小于胎齡兒中兩者呈負(fù)相關(guān)，由此推測(cè)體質(zhì)量增長(zhǎng)與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究[14]。國(guó)外另外一項(xiàng)兒童方面的研究顯示，移動(dòng)上肢位置可能引起PICC尖端位置改變[15]。本研究采用多因素分析方法，同時(shí)納入體質(zhì)量增長(zhǎng)百分率、身長(zhǎng)增長(zhǎng)百分率等作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，顯示上肢長(zhǎng)增長(zhǎng)率是尖端位置改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且體質(zhì)量增長(zhǎng)率與尖端位置改變無(wú)相關(guān)關(guān)系。VLBW多數(shù)病情危重，疾病診治期間可能出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、體質(zhì)量減輕等病情變化，但其不一定引起血管長(zhǎng)度的變化，而且上肢長(zhǎng)度的變化可能與血管長(zhǎng)度更具有相關(guān)關(guān)系。本次結(jié)果顯示，上肢長(zhǎng)度增長(zhǎng)率是導(dǎo)管尖端位置變化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，VLBW置入PICC后需要每周登記上肢長(zhǎng)度，維護(hù)PICC時(shí)計(jì)算其增長(zhǎng)率，并根據(jù)首次定位結(jié)合上肢長(zhǎng)增長(zhǎng)預(yù)見(jiàn)性地追蹤導(dǎo)管尖端定位。上肢長(zhǎng)增加10%時(shí)尖端可能距離原始位置遠(yuǎn)離心臟1.5個(gè)椎體，此時(shí)如果需要使用PICC時(shí)，尤其是需要輸注高滲等高危藥品時(shí)，需要采用X線或者超聲進(jìn)行重新定位，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3本研究的局限性 本研究導(dǎo)管定位所需的X線攝片均為患兒病情需要所拍，并非特別為PICC尖端定位而攝，因此，患兒的拍攝不能絕對(duì)統(tǒng)一，造成體位和肢體擺放不符合規(guī)范，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失不能納入研究；本研究屬于單中心研究，納入的樣本量有限；隨訪時(shí)間相對(duì)較短，推廣意義有待進(jìn)一步研究；本次未納入經(jīng)下肢靜脈穿刺置管的患兒，均有待下一步研究。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管尖端移位是VLBW導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。上肢長(zhǎng)是VLBW 的PICC尖端移位的獨(dú)立影響因素。可通過(guò)監(jiān)測(cè)其增長(zhǎng)率對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的定位追蹤，并進(jìn)行早期預(yù)警，盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生。建議在PICC日常維護(hù)中記錄患兒上肢長(zhǎng)并計(jì)算與導(dǎo)管放置日相比的增長(zhǎng)率。結(jié)合PICC首次胸部X線攝片定位位置，上肢長(zhǎng)每增長(zhǎng)1%，尖端移動(dòng)0.15個(gè)椎體，及時(shí)行胸部X線攝片確定尖端位置，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。