張婧晶,楊凱,李永靜,孫彩霞,孫志薇,高丹丹
早產(chǎn)兒尤其是極低、超低出生體重兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,無寒戰(zhàn)反應(yīng),皮下脂肪薄、棕色脂肪含量少、體表面積相對較大、皮膚表皮角化層薄、能量儲備少等特點[1],體溫在出生后的幾分鐘內(nèi)會迅速下降,在適中溫度下6~8 h才能恢復(fù)到正常水平,之后的1~2 d體溫仍不穩(wěn)定[2]?;純弘x開適中溫度外出檢查時,若保暖措施不到位,加之外界環(huán)境溫度低于24~26℃時極易發(fā)生低體溫[3]。國內(nèi)早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為6.29%~66.30%[4-5],低體溫早產(chǎn)兒死亡率是體溫正常早產(chǎn)兒的30倍[6]。當(dāng)體溫<32℃,新生兒病死率可高達20%~50%[7]。新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)患兒因疾病診療,常需各種輔助檢查,而我院多項檢查項目尚未實現(xiàn)床旁檢查。由于地區(qū)氣溫差異、檢查室的溫度要求及外出檢查時長不同,同時外出檢查流程不合理,導(dǎo)致早產(chǎn)兒外出檢查等待時間長。早產(chǎn)兒在北方高原地區(qū)尤其是寒冷季節(jié),外出檢查更易發(fā)生低體溫風(fēng)險。因此,做好早產(chǎn)兒外出檢查的體溫管理,優(yōu)化外出檢查流程,預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫,對提高早產(chǎn)兒生存率、減少并發(fā)癥具有重要意義。我院聯(lián)合應(yīng)用根因分析法(Root Cause Analysis,RCA)[8-9]及優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程,為早產(chǎn)兒采取多種保暖措施,取得良好的效果,報告如下。
1.1一般資料 我院新生兒重癥監(jiān)護室開放床位44張。選擇2020年1月至2021年2月收治的新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡27~36+6周的早產(chǎn)兒;排除標(biāo)準(zhǔn):機械通氣;病情危重不適宜外出檢查。共納入外出檢查早產(chǎn)兒125例。實施改善措施前(2020年1~7月)67例,實施改善措施后(2020年8月至2021年2月)58例,實施前后早產(chǎn)兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。
表1 改善措施實施前后早產(chǎn)兒一般資料比較 例
1.2方法
通過根因分析方法(RCA)聯(lián)合流程重組法優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程,具體如下。
1.2.1組建RCA小組 2020年1月成立RCA小組,由新生兒科護士長擔(dān)任組長,納入科室總住院醫(yī)師、功能室醫(yī)生各1人,早產(chǎn)兒體溫管理亞專業(yè)小組成員8人,共11人組成根因分析小組。小組成員根據(jù)失效模式與效果分析(Failure Mode and Effect Analysis,F(xiàn)MEA)[10]對外出檢查前保暖、路途中保暖及外出檢查途中各節(jié)點流程進行分析并制訂改進措施;組織早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)專題培訓(xùn)及考核;定期召開工作會議,制訂下一步工作計劃。
1.2.2找出事件發(fā)生的遠端和近端原因,并確定根本原因 RCA小組成員采用“頭腦風(fēng)暴”法,對2020年1~7月67例外出檢查早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫的原因及檢查過程進行深度剖析,按照根本原因分析法對早產(chǎn)兒外出檢查發(fā)生低體溫的根本原因進行梳理和分析,具體如下。
1.2.2.1患兒因素 早產(chǎn)兒體溫在生后的幾分鐘內(nèi)會迅速下降,之后的12 d內(nèi)體溫仍不穩(wěn)定,在離開中性溫度環(huán)境外出檢查時,若保暖措施不到位,加上外界環(huán)境溫度低于24.0~26.0℃時極易發(fā)生低體溫。
1.2.2.2設(shè)備因素 早產(chǎn)兒外出檢查時大多使用傳統(tǒng)的無溫控和加溫加濕設(shè)施的普通嬰兒床,床上既無可控的保溫設(shè)施,也無相關(guān)的急救物品功能區(qū)及電源設(shè)置等[11-12],當(dāng)環(huán)境溫度下降時,患兒極易發(fā)生寒戰(zhàn)、耗氧量增加、代謝障礙等不良反應(yīng),造成早產(chǎn)兒體溫過低。當(dāng)危重患兒外出檢查過程中如發(fā)生病情變化時,常因普通嬰兒床上配置的搶救物品欠齊全而影響搶救效率。
1.2.2.3檢查因素 腹部B超檢查時早產(chǎn)兒體溫丟失嚴(yán)重,考慮原因可能為:檢室溫度過低,約22℃;檢查時使用了未經(jīng)加溫的耦合劑;因檢查需要長時間打開包被,患兒暴露部位過多且檢查間隙期未及時裹好包被;未及時更換紙尿褲。
1.2.2.4環(huán)境因素 早產(chǎn)兒外出檢查前未戴帽子,未提前預(yù)熱衣服及包被;早產(chǎn)兒熱量很大一部分通過暴露的頭部丟失。頭部保暖能避免這部分熱量損失。出生體質(zhì)量<2 000 g早產(chǎn)兒戴針織材質(zhì)的帽子,能減少低體溫的發(fā)生[13-14]。未進行頭部保暖及皮膚接觸包裹未預(yù)熱的衣物時容易導(dǎo)致熱量散失,且單純以增加患兒包被數(shù)量的方式并不能完全杜絕低體溫的發(fā)生。
1.2.2.5醫(yī)護因素 ①早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫未能引起醫(yī)務(wù)人員重視,外出檢查患兒病情都相對較平穩(wěn),且外出距離相對較短;②對低體溫的認(rèn)識不足,相關(guān)檢查科室的醫(yī)生不具備新生兒專業(yè)相關(guān)知識,未能采取針對性的防范措施;③外出檢查新生兒的穿戴憑醫(yī)護人員的主觀感受和工作經(jīng)驗進行包裏,針對地區(qū)氣候差異,無統(tǒng)一的新生兒穿衣準(zhǔn)則來指導(dǎo)包裏患兒。
1.2.2.6流程不合理 ①外出檢查流程不合理,檢查等待時間長,對早產(chǎn)兒檢查無差異性對待;②外出檢查無新生兒專用通道,路途花費時間長。
1.2.3對策
1.2.3.1人員培訓(xùn)及考核 ①組織醫(yī)護人員利用釘釘群直播學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒低體溫的相關(guān)危害,增強醫(yī)護人員尤其是低年資醫(yī)護人員對外出檢查患兒體溫管理意識;②夜班及休息人員通過釘釘群回看培訓(xùn)內(nèi)容,達到全員培訓(xùn)的目的;③培訓(xùn)低年資醫(yī)生、護士、輪轉(zhuǎn)人員正確包裹早產(chǎn)兒的方法。④將早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)理論及技能操作考核納入NICU臨床護士績效考核。
1.2.3.2用物準(zhǔn)備及評估 ①外勤護士準(zhǔn)備小床,提前10 min在暖箱內(nèi)預(yù)熱大小合適的衣服(根據(jù)天氣溫度準(zhǔn)備包被)、測溫儀,根據(jù)病情準(zhǔn)備氧氣、復(fù)蘇球囊、脈搏氧飽和度儀等,根據(jù)檢查時長準(zhǔn)備紙尿褲、濕巾及包被等(如腹部B超、消化道造影檢查);②工作人員包裹患兒前需預(yù)熱雙手;③檢查前更換紙尿褲,在暖箱內(nèi)給患兒穿衣;④<32周的早產(chǎn)兒將身下的大毛巾繼續(xù)包裹在患兒的衣服外;⑤護士自制熱水袋,用4個檢查乳膠手套裝入50℃左右的熱水,將手套口系緊,防止漏水。提前10 min放入包被內(nèi)預(yù)熱,外出檢查時將熱水袋放在大毛巾外,防止患兒燙傷;⑥責(zé)任護士對所管早產(chǎn)兒外出檢查前使用低體溫監(jiān)測儀快速評估,如體溫<36.5℃,應(yīng)給患兒復(fù)溫,待體溫升至36.5℃以上再安排外出檢查。
1.2.3.3頭部保暖 ①給家屬進行入院宣教時告之準(zhǔn)備純棉材質(zhì)帽子保暖用;②未準(zhǔn)備好帽子者外出檢查時使用科室備用的純棉帽子;③無帽子者且急需外出檢查者使用患兒肩下的小毛巾或紙尿褲[15]包裹患兒頭部以保暖。
1.2.3.4優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程 多科室/部門協(xié)作優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程,縮短早產(chǎn)兒外出檢查等待時間:①撥打運行保障部保障運送電梯,確保運行電梯提前就位。②如遇外出行B超等檢查時間較長的項目,提前與檢查室溝通預(yù)約檢查時間。檢查室工作人員調(diào)高檢查室溫度至24~26℃提前預(yù)熱,保證室溫。③病情危重且<1 500 g低出生體重兒外出檢查時使用轉(zhuǎn)運暖箱轉(zhuǎn)運[16](箱溫控制在32~35℃),將患兒穿衣包裹好放入轉(zhuǎn)運暖箱內(nèi),暖箱調(diào)至中性環(huán)境溫度,轉(zhuǎn)運暖箱推至檢查室門口,將患兒抱入檢查室內(nèi)進行檢查。檢查完畢后立即穿好衣物,必要時更換紙尿褲,抱入暖箱后立即推回;或使用智能型嬰兒保暖被保暖[17],可達到持續(xù)有效的供熱,做到有效保暖。④與醫(yī)院協(xié)商部分檢查為新生兒開通綠色通道,以縮短等待時間。
1.2.3.5冬季保暖衣物選擇 ①體質(zhì)量>3 000 g,胎齡>37周,日齡>7 d患兒:選擇一個帽子+衣服+純棉大毛巾;②體質(zhì)量1 500~3 000 g,胎齡32~37周,日齡<7 d:滿足任一條件者,增加一條純棉大毛巾;③體質(zhì)量<1 500 g,胎齡<32周,日齡<7 d:滿足任一條件者,增加一條純棉大毛巾;滿足3個條件者,加用保鮮膜進行包裹;④衣帽穿戴好包裹好患兒后,外層均使用大小合適的棉被[18]包裹。
1.2.4效果評價 比較改善措施實施前后早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生率,外出檢查早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率(%)=外出檢查體溫<36℃早產(chǎn)兒例數(shù)/統(tǒng)計期間所有外出檢查早產(chǎn)兒例數(shù)×100%。低體溫指肛溫<36℃。
1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析,行t檢驗、χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2.1改善措施實施前后不同檢查項目體溫比較 見表2。
表2 改善措施實施前后不同檢查項目體溫比較
2.2改善措施實施前后患兒低體溫發(fā)生情況比較 改善措施實施前后早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生分別為25例、6例,分別占37.31%、10.34%,兩者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.124,P=0.000)。
早產(chǎn)兒機體發(fā)育不全,體溫調(diào)節(jié)功能差,低體溫寒冷應(yīng)激因素主要出現(xiàn)于分娩過程、產(chǎn)房及轉(zhuǎn)運途中。當(dāng)早產(chǎn)兒受到寒冷刺激后,去甲腎上腺素釋放,引發(fā)血管收縮、無氧代謝及酸性代謝物增加,從而導(dǎo)致酸堿平衡紊亂、凝血功能障礙等。目前國內(nèi)外學(xué)者非常注重早產(chǎn)兒出生后黃金1 h的暖鏈管理[19-22]。本研究通過根因分析法分析早產(chǎn)兒外出檢查發(fā)生低體溫的原因,對檢查前及檢查過程中存在的可能降低體溫的原因及后果進行分析,RCA小組制定有效的改善措施對早產(chǎn)兒外出檢查流程進行重排、簡化和優(yōu)化,有效降低早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生率。在檢查項目方面,研究顯示,改善措施實施后外出行腹部B超、全腹CT及聽誘發(fā)檢查患兒的體溫顯著優(yōu)于實施前(均P<0.01)。實施相應(yīng)的改善措施后,體溫有明顯改觀。通過根因分析,RCA小組針對外出檢查發(fā)生低體溫的影響因素,采取相應(yīng)改進措施,低體溫發(fā)生率明顯低于實施前。
根因分析法是一種基于系統(tǒng)、團體及回溯性的不良事件分析法,能逐一找到問題發(fā)生的根本原因并解決,其核心為確認(rèn)造成不良事件的根本的歸因,進行系統(tǒng)和流程的探討,再造流程或設(shè)計新系統(tǒng)新流程。RCA小組成員收集各種主、客觀資料,區(qū)分出近端與遠端原因,探求改善策略以減少失誤的發(fā)生。RCA小組發(fā)現(xiàn),年輕醫(yī)護人員對低體溫危害認(rèn)識不足,相關(guān)檢查科室醫(yī)生不具備新生兒專業(yè)相關(guān)知識。鑒此,加強了人員培訓(xùn)及考核,組織醫(yī)護人員利用釘釘群直播學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒低體溫相關(guān)危害,培訓(xùn)低年資醫(yī)生、護士、輪轉(zhuǎn)人員正確包裹早產(chǎn)兒的方法。同時將早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)理論及技能操作考核納入NICU臨床護士績效考核。
實施前醫(yī)護人員保暖意識不強,患兒檢查時未佩戴小帽子,護士也未提前預(yù)熱小衣服及包被;為此優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查標(biāo)準(zhǔn)流程,早產(chǎn)兒外出檢查前,護士提前預(yù)熱衣服,根據(jù)檢查時長準(zhǔn)備紙尿褲、濕巾及包被等;工作人員包裹患兒前預(yù)熱雙手,在暖箱內(nèi)給患兒穿衣,同時重視頭部保暖,減少頭部熱量的散失;在檢查過程中,使用棉質(zhì)衣物與棉被包裹,能有效維持體溫;同時制定了冬季保暖衣物選擇參考,指導(dǎo)護士正確選擇保暖衣物,以有效維持早產(chǎn)兒體溫。
本研究顯示,行腹部B超早產(chǎn)兒體溫丟失嚴(yán)重,可能原因為檢室溫度過低,檢查時使用未經(jīng)加溫的耦合劑,而且患兒長時間暴露胸腹部造成體溫快速流失。另外,早產(chǎn)兒外出檢查流程不合理,檢查人員對新生兒無差異性對待,檢查室也無新生兒專用通道,路途花費時間較長;為了縮短外出檢查等待時間,優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程,與多科室/部門協(xié)作縮短外出檢查等待時間。
根因分析法是通過對問題的分析提高護理人員的安全意識和規(guī)避風(fēng)險的能力。本研究在早產(chǎn)兒外出檢查過程中利用RCA 分析法,從發(fā)生低體溫的各個影響因素中分析近端原因,在人員培訓(xùn),操作流程,用物選擇與評估等方面制定改善措施,對早產(chǎn)兒外出
檢查流程進行優(yōu)化,有效降低了早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生率,提高了專科護理質(zhì)量。雖然早產(chǎn)兒體溫變化受外界環(huán)境因素影響,且低體溫的發(fā)生跟地區(qū)經(jīng)緯度及季節(jié)影響有關(guān),隨著氣溫升高,低體溫的發(fā)生率也逐漸降低。但在寒冷的秋冬季節(jié)更應(yīng)做好各種保暖措施,預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。
本研究中納入的研究對象是27周<胎齡<37周的早產(chǎn)兒,由于低體溫發(fā)生率與室外的溫度及早產(chǎn)兒外出檢查的時長關(guān)聯(lián)性因素尚無法確定。因此,后期可加大樣本量作深入研究,探討其他影響因素發(fā)生低體溫對臨床結(jié)局的影響,為臨床進一步做好早產(chǎn)兒外出檢查體溫管理提供更多的參考依據(jù)。