張婧晶，楊凱，李永靜，孫彩霞，孫志薇，高丹丹

早產(chǎn)兒尤其是極低、超低出生體重兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)，皮下脂肪薄、棕色脂肪含量少、體表面積相對(duì)較大、皮膚表皮角化層薄、能量?jī)?chǔ)備少等特點(diǎn)[1]，體溫在出生后的幾分鐘內(nèi)會(huì)迅速下降，在適中溫度下6～8 h才能恢復(fù)到正常水平，之后的1～2 d體溫仍不穩(wěn)定[2]?；純弘x開(kāi)適中溫度外出檢查時(shí)，若保暖措施不到位，加之外界環(huán)境溫度低于24～26℃時(shí)極易發(fā)生低體溫[3]。國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為6.29%～66.30%[4-5]，低體溫早產(chǎn)兒死亡率是體溫正常早產(chǎn)兒的30倍[6]。當(dāng)體溫<32℃，新生兒病死率可高達(dá)20%～50%[7]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)患兒因疾病診療，常需各種輔助檢查，而我院多項(xiàng)檢查項(xiàng)目尚未實(shí)現(xiàn)床旁檢查。由于地區(qū)氣溫差異、檢查室的溫度要求及外出檢查時(shí)長(zhǎng)不同，同時(shí)外出檢查流程不合理，導(dǎo)致早產(chǎn)兒外出檢查等待時(shí)間長(zhǎng)。早產(chǎn)兒在北方高原地區(qū)尤其是寒冷季節(jié)，外出檢查更易發(fā)生低體溫風(fēng)險(xiǎn)。因此，做好早產(chǎn)兒外出檢查的體溫管理，優(yōu)化外出檢查流程，預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫，對(duì)提高早產(chǎn)兒生存率、減少并發(fā)癥具有重要意義。我院聯(lián)合應(yīng)用根因分析法(Root Cause Analysis,RCA)[8-9]及優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程，為早產(chǎn)兒采取多種保暖措施，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)放床位44張。選擇2020年1月至2021年2月收治的新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡27～36+6周的早產(chǎn)兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣；病情危重不適宜外出檢查。共納入外出檢查早產(chǎn)兒125例。實(shí)施改善措施前(2020年1～7月)67例，實(shí)施改善措施后(2020年8月至2021年2月)58例，實(shí)施前后早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 改善措施實(shí)施前后早產(chǎn)兒一般資料比較 例

1.2方法

通過(guò)根因分析方法(RCA)聯(lián)合流程重組法優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程，具體如下。

1.2.1組建RCA小組 2020年1月成立RCA小組，由新生兒科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，納入科室總住院醫(yī)師、功能室醫(yī)生各1人，早產(chǎn)兒體溫管理亞專(zhuān)業(yè)小組成員8人，共11人組成根因分析小組。小組成員根據(jù)失效模式與效果分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)[10]對(duì)外出檢查前保暖、路途中保暖及外出檢查途中各節(jié)點(diǎn)流程進(jìn)行分析并制訂改進(jìn)措施；組織早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)專(zhuān)題培訓(xùn)及考核；定期召開(kāi)工作會(huì)議，制訂下一步工作計(jì)劃。

1.2.2找出事件發(fā)生的遠(yuǎn)端和近端原因，并確定根本原因 RCA小組成員采用“頭腦風(fēng)暴”法，對(duì)2020年1～7月67例外出檢查早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫的原因及檢查過(guò)程進(jìn)行深度剖析，按照根本原因分析法對(duì)早產(chǎn)兒外出檢查發(fā)生低體溫的根本原因進(jìn)行梳理和分析，具體如下。

1.2.2.1患兒因素 早產(chǎn)兒體溫在生后的幾分鐘內(nèi)會(huì)迅速下降，之后的12 d內(nèi)體溫仍不穩(wěn)定，在離開(kāi)中性溫度環(huán)境外出檢查時(shí)，若保暖措施不到位，加上外界環(huán)境溫度低于24.0～26.0℃時(shí)極易發(fā)生低體溫。

1.2.2.2設(shè)備因素 早產(chǎn)兒外出檢查時(shí)大多使用傳統(tǒng)的無(wú)溫控和加溫加濕設(shè)施的普通嬰兒床，床上既無(wú)可控的保溫設(shè)施，也無(wú)相關(guān)的急救物品功能區(qū)及電源設(shè)置等[11-12]，當(dāng)環(huán)境溫度下降時(shí)，患兒極易發(fā)生寒戰(zhàn)、耗氧量增加、代謝障礙等不良反應(yīng)，造成早產(chǎn)兒體溫過(guò)低。當(dāng)危重患兒外出檢查過(guò)程中如發(fā)生病情變化時(shí)，常因普通嬰兒床上配置的搶救物品欠齊全而影響搶救效率。

1.2.2.3檢查因素 腹部B超檢查時(shí)早產(chǎn)兒體溫丟失嚴(yán)重，考慮原因可能為：檢室溫度過(guò)低，約22℃；檢查時(shí)使用了未經(jīng)加溫的耦合劑；因檢查需要長(zhǎng)時(shí)間打開(kāi)包被，患兒暴露部位過(guò)多且檢查間隙期未及時(shí)裹好包被；未及時(shí)更換紙尿褲。

1.2.2.4環(huán)境因素 早產(chǎn)兒外出檢查前未戴帽子，未提前預(yù)熱衣服及包被；早產(chǎn)兒熱量很大一部分通過(guò)暴露的頭部丟失。頭部保暖能避免這部分熱量損失。出生體質(zhì)量<2 000 g早產(chǎn)兒戴針織材質(zhì)的帽子，能減少低體溫的發(fā)生[13-14]。未進(jìn)行頭部保暖及皮膚接觸包裹未預(yù)熱的衣物時(shí)容易導(dǎo)致熱量散失，且單純以增加患兒包被數(shù)量的方式并不能完全杜絕低體溫的發(fā)生。

1.2.2.5醫(yī)護(hù)因素 ①早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫未能引起醫(yī)務(wù)人員重視，外出檢查患兒病情都相對(duì)較平穩(wěn)，且外出距離相對(duì)較短；②對(duì)低體溫的認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)檢查科室的醫(yī)生不具備新生兒專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)，未能采取針對(duì)性的防范措施；③外出檢查新生兒的穿戴憑醫(yī)護(hù)人員的主觀感受和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行包裏，針對(duì)地區(qū)氣候差異，無(wú)統(tǒng)一的新生兒穿衣準(zhǔn)則來(lái)指導(dǎo)包裏患兒。

1.2.2.6流程不合理 ①外出檢查流程不合理，檢查等待時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)早產(chǎn)兒檢查無(wú)差異性對(duì)待；②外出檢查無(wú)新生兒專(zhuān)用通道，路途花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)。

1.2.3對(duì)策

1.2.3.1人員培訓(xùn)及考核 ①組織醫(yī)護(hù)人員利用釘釘群直播學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒低體溫的相關(guān)危害，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員尤其是低年資醫(yī)護(hù)人員對(duì)外出檢查患兒體溫管理意識(shí)；②夜班及休息人員通過(guò)釘釘群回看培訓(xùn)內(nèi)容，達(dá)到全員培訓(xùn)的目的；③培訓(xùn)低年資醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)人員正確包裹早產(chǎn)兒的方法。④將早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)理論及技能操作考核納入NICU臨床護(hù)士績(jī)效考核。

1.2.3.2用物準(zhǔn)備及評(píng)估 ①外勤護(hù)士準(zhǔn)備小床，提前10 min在暖箱內(nèi)預(yù)熱大小合適的衣服(根據(jù)天氣溫度準(zhǔn)備包被)、測(cè)溫儀，根據(jù)病情準(zhǔn)備氧氣、復(fù)蘇球囊、脈搏氧飽和度儀等，根據(jù)檢查時(shí)長(zhǎng)準(zhǔn)備紙尿褲、濕巾及包被等(如腹部B超、消化道造影檢查)；②工作人員包裹患兒前需預(yù)熱雙手；③檢查前更換紙尿褲，在暖箱內(nèi)給患兒穿衣；④<32周的早產(chǎn)兒將身下的大毛巾繼續(xù)包裹在患兒的衣服外；⑤護(hù)士自制熱水袋，用4個(gè)檢查乳膠手套裝入50℃左右的熱水，將手套口系緊，防止漏水。提前10 min放入包被內(nèi)預(yù)熱，外出檢查時(shí)將熱水袋放在大毛巾外，防止患兒燙傷；⑥責(zé)任護(hù)士對(duì)所管早產(chǎn)兒外出檢查前使用低體溫監(jiān)測(cè)儀快速評(píng)估，如體溫<36.5℃，應(yīng)給患兒復(fù)溫，待體溫升至36.5℃以上再安排外出檢查。

1.2.3.3頭部保暖 ①給家屬進(jìn)行入院宣教時(shí)告之準(zhǔn)備純棉材質(zhì)帽子保暖用；②未準(zhǔn)備好帽子者外出檢查時(shí)使用科室備用的純棉帽子；③無(wú)帽子者且急需外出檢查者使用患兒肩下的小毛巾或紙尿褲[15]包裹患兒頭部以保暖。

1.2.3.4優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程 多科室/部門(mén)協(xié)作優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程，縮短早產(chǎn)兒外出檢查等待時(shí)間：①撥打運(yùn)行保障部保障運(yùn)送電梯，確保運(yùn)行電梯提前就位。②如遇外出行B超等檢查時(shí)間較長(zhǎng)的項(xiàng)目，提前與檢查室溝通預(yù)約檢查時(shí)間。檢查室工作人員調(diào)高檢查室溫度至24～26℃提前預(yù)熱，保證室溫。③病情危重且<1 500 g低出生體重兒外出檢查時(shí)使用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)[16](箱溫控制在32～35℃)，將患兒穿衣包裹好放入轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱內(nèi)，暖箱調(diào)至中性環(huán)境溫度，轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱推至檢查室門(mén)口，將患兒抱入檢查室內(nèi)進(jìn)行檢查。檢查完畢后立即穿好衣物，必要時(shí)更換紙尿褲，抱入暖箱后立即推回；或使用智能型嬰兒保暖被保暖[17]，可達(dá)到持續(xù)有效的供熱，做到有效保暖。④與醫(yī)院協(xié)商部分檢查為新生兒開(kāi)通綠色通道，以縮短等待時(shí)間。

1.2.3.5冬季保暖衣物選擇 ①體質(zhì)量>3 000 g，胎齡>37周，日齡>7 d患兒：選擇一個(gè)帽子+衣服+純棉大毛巾；②體質(zhì)量1 500～3 000 g，胎齡32～37周，日齡<7 d：滿足任一條件者，增加一條純棉大毛巾；③體質(zhì)量<1 500 g，胎齡<32周，日齡<7 d：滿足任一條件者，增加一條純棉大毛巾；滿足3個(gè)條件者，加用保鮮膜進(jìn)行包裹；④衣帽穿戴好包裹好患兒后，外層均使用大小合適的棉被[18]包裹。

1.2.4效果評(píng)價(jià) 比較改善措施實(shí)施前后早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生率，外出檢查早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率(%)=外出檢查體溫<36℃早產(chǎn)兒例數(shù)/統(tǒng)計(jì)期間所有外出檢查早產(chǎn)兒例數(shù)×100%。低體溫指肛溫<36℃。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1改善措施實(shí)施前后不同檢查項(xiàng)目體溫比較 見(jiàn)表2。

表2 改善措施實(shí)施前后不同檢查項(xiàng)目體溫比較

2.2改善措施實(shí)施前后患兒低體溫發(fā)生情況比較 改善措施實(shí)施前后早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生分別為25例、6例，分別占37.31%、10.34%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.124，P=0.000)。

3 討論

早產(chǎn)兒機(jī)體發(fā)育不全，體溫調(diào)節(jié)功能差,低體溫寒冷應(yīng)激因素主要出現(xiàn)于分娩過(guò)程、產(chǎn)房及轉(zhuǎn)運(yùn)途中。當(dāng)早產(chǎn)兒受到寒冷刺激后，去甲腎上腺素釋放，引發(fā)血管收縮、無(wú)氧代謝及酸性代謝物增加，從而導(dǎo)致酸堿平衡紊亂、凝血功能障礙等。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者非常注重早產(chǎn)兒出生后黃金1 h的暖鏈管理[19-22]。本研究通過(guò)根因分析法分析早產(chǎn)兒外出檢查發(fā)生低體溫的原因，對(duì)檢查前及檢查過(guò)程中存在的可能降低體溫的原因及后果進(jìn)行分析，RCA小組制定有效的改善措施對(duì)早產(chǎn)兒外出檢查流程進(jìn)行重排、簡(jiǎn)化和優(yōu)化，有效降低早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生率。在檢查項(xiàng)目方面，研究顯示，改善措施實(shí)施后外出行腹部B超、全腹CT及聽(tīng)誘發(fā)檢查患兒的體溫顯著優(yōu)于實(shí)施前(均P<0.01)。實(shí)施相應(yīng)的改善措施后，體溫有明顯改觀。通過(guò)根因分析，RCA小組針對(duì)外出檢查發(fā)生低體溫的影響因素，采取相應(yīng)改進(jìn)措施，低體溫發(fā)生率明顯低于實(shí)施前。

根因分析法是一種基于系統(tǒng)、團(tuán)體及回溯性的不良事件分析法，能逐一找到問(wèn)題發(fā)生的根本原因并解決，其核心為確認(rèn)造成不良事件的根本的歸因，進(jìn)行系統(tǒng)和流程的探討，再造流程或設(shè)計(jì)新系統(tǒng)新流程。RCA小組成員收集各種主、客觀資料，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，探求改善策略以減少失誤的發(fā)生。RCA小組發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)護(hù)人員對(duì)低體溫危害認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)檢查科室醫(yī)生不具備新生兒專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)。鑒此，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)及考核，組織醫(yī)護(hù)人員利用釘釘群直播學(xué)習(xí)早產(chǎn)兒低體溫相關(guān)危害，培訓(xùn)低年資醫(yī)生、護(hù)士、輪轉(zhuǎn)人員正確包裹早產(chǎn)兒的方法。同時(shí)將早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)理論及技能操作考核納入NICU臨床護(hù)士績(jī)效考核。

實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員保暖意識(shí)不強(qiáng)，患兒檢查時(shí)未佩戴小帽子，護(hù)士也未提前預(yù)熱小衣服及包被；為此優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查標(biāo)準(zhǔn)流程，早產(chǎn)兒外出檢查前，護(hù)士提前預(yù)熱衣服，根據(jù)檢查時(shí)長(zhǎng)準(zhǔn)備紙尿褲、濕巾及包被等；工作人員包裹患兒前預(yù)熱雙手，在暖箱內(nèi)給患兒穿衣，同時(shí)重視頭部保暖，減少頭部熱量的散失；在檢查過(guò)程中，使用棉質(zhì)衣物與棉被包裹，能有效維持體溫；同時(shí)制定了冬季保暖衣物選擇參考，指導(dǎo)護(hù)士正確選擇保暖衣物，以有效維持早產(chǎn)兒體溫。

本研究顯示，行腹部B超早產(chǎn)兒體溫丟失嚴(yán)重，可能原因?yàn)闄z室溫度過(guò)低，檢查時(shí)使用未經(jīng)加溫的耦合劑，而且患兒長(zhǎng)時(shí)間暴露胸腹部造成體溫快速流失。另外，早產(chǎn)兒外出檢查流程不合理，檢查人員對(duì)新生兒無(wú)差異性對(duì)待，檢查室也無(wú)新生兒專(zhuān)用通道，路途花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)；為了縮短外出檢查等待時(shí)間，優(yōu)化早產(chǎn)兒外出檢查流程，與多科室/部門(mén)協(xié)作縮短外出檢查等待時(shí)間。

4 小結(jié)

根因分析法是通過(guò)對(duì)問(wèn)題的分析提高護(hù)理人員的安全意識(shí)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。本研究在早產(chǎn)兒外出檢查過(guò)程中利用RCA 分析法，從發(fā)生低體溫的各個(gè)影響因素中分析近端原因，在人員培訓(xùn)，操作流程，用物選擇與評(píng)估等方面制定改善措施，對(duì)早產(chǎn)兒外出

檢查流程進(jìn)行優(yōu)化，有效降低了早產(chǎn)兒外出檢查低體溫發(fā)生率，提高了專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。雖然早產(chǎn)兒體溫變化受外界環(huán)境因素影響，且低體溫的發(fā)生跟地區(qū)經(jīng)緯度及季節(jié)影響有關(guān)，隨著氣溫升高，低體溫的發(fā)生率也逐漸降低。但在寒冷的秋冬季節(jié)更應(yīng)做好各種保暖措施，預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。

本研究中納入的研究對(duì)象是27周<胎齡<37周的早產(chǎn)兒，由于低體溫發(fā)生率與室外的溫度及早產(chǎn)兒外出檢查的時(shí)長(zhǎng)關(guān)聯(lián)性因素尚無(wú)法確定。因此，后期可加大樣本量作深入研究，探討其他影響因素發(fā)生低體溫對(duì)臨床結(jié)局的影響，為臨床進(jìn)一步做好早產(chǎn)兒外出檢查體溫管理提供更多的參考依據(jù)。