楊 華，陳海鳳

（江西省樂(lè)平巿婦幼保健院產(chǎn)科，江西 樂(lè)平 333300）

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的日益成熟，部分產(chǎn)婦由于恐懼分娩疼痛自主選擇剖宮產(chǎn)分娩。隨著剖宮產(chǎn)分娩率的不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠率也不斷上升[1，2]。瘢痕子宮再次妊娠婦女分娩過(guò)程有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰安全[3]。因此，有效開(kāi)展瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩，已成為目前產(chǎn)科迫切需要解決的問(wèn)題之一，也是降低剖宮產(chǎn)率的重要手段。相關(guān)研究顯示[4]，部分醫(yī)院為了避免醫(yī)療糾紛，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦多會(huì)直接選擇剖宮產(chǎn)分娩，使部分具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦失去陰道分娩的機(jī)會(huì)。相關(guān)報(bào)道指出[5]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩會(huì)增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩成為研究熱點(diǎn)[6]，但是其可行性還需要臨床不斷的探究證實(shí)。本文結(jié)合2019 年1 月-2021 年1 月在我院分娩的52 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，研究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月在江西省樂(lè)平巿婦幼保健院分娩的52 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為觀察組，并選取同期在我院分娩的52 例非瘢痕妊娠產(chǎn)婦為對(duì)照組。觀察組年齡24～38 歲，平均年齡（27.85±4.23）歲；孕周38～41 周，平均孕周（39.28±1.02）周。對(duì)照組年齡25～36 歲，平均年齡（27.11±3.26）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.12±0.87）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有1 次剖宮產(chǎn)史；②單胎；③為子宮下段橫切口[7]，無(wú)傷口感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心、腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥[8]；③依從性較差，不能配合者；④隨訪(fǎng)資料不完善者；⑤合并子宮肌瘤剔除術(shù)史。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦均符合陰道試產(chǎn)指征[19]，均進(jìn)行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)指征，若陰道分娩困難應(yīng)立即實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩。產(chǎn)婦分娩后密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦，常規(guī)使用催產(chǎn)素，若出血量超過(guò)200 ml應(yīng)持續(xù)靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)子宮平滑肌收縮。護(hù)理人員給予產(chǎn)婦針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組陰道分娩率、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量、住院時(shí)間、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況。新生兒Apgar 評(píng)分[10]：8～10 分為正常新生兒，4～7 分為新生兒輕度窒息，0～3 分為新生兒重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 兩組陰道分娩率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組分娩指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)后24 h 出血量、住院時(shí)間、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦分娩指標(biāo)比較[，n（%）]

表2 兩組孕婦分娩指標(biāo)比較[，n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)后發(fā)生感染、尿潴留、宮裂出血的情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 觀察組陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量少于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，住院時(shí)間短于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均小于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，新生兒Apgar 評(píng)分高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 觀察組陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[，n（%）]

表4 觀察組陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[，n（%）]

3 討論

在產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒窘迫、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等剖宮產(chǎn)指征后，為確保產(chǎn)婦和胎兒的安全，產(chǎn)婦以往多會(huì)接受剖宮產(chǎn)分娩方式[11，12]。相關(guān)調(diào)查顯示[13]，無(wú)指征剖宮產(chǎn)率高達(dá)11.87%。因此，一個(gè)龐大的瘢痕子宮群體出現(xiàn)，尤其是二胎政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠率也不斷上升[14]。對(duì)于部分醫(yī)療水平落后的醫(yī)院，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，多傾向于剖宮產(chǎn)[15]。但是瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)，會(huì)增加腹膜、子宮、網(wǎng)膜粘連，且二次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增加[16]。因此，陰道分娩是否安全，成為廣大瘢痕子宮孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦陰道試產(chǎn)成功率低于對(duì)照組（76.92% vs 82.69%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率較高，但略低于正常陰道分娩，該結(jié)論與周秀芬等[17]報(bào)道相似，該結(jié)論進(jìn)一步表明符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦絕大多數(shù)是可以經(jīng)陰道分娩的。分析認(rèn)為可能是由于臨床對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，醫(yī)護(hù)操作嚴(yán)格、仔細(xì)，使陰道分娩安全可行，確保孕婦在嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行分娩，增加了陰道分娩的成功率[18，19]。同時(shí)本研究顯示，兩組產(chǎn)后24 h 出血量、住院時(shí)間、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩不會(huì)增加產(chǎn)婦后出血量，對(duì)新生兒無(wú)顯著不良影響，具有良好的安全性。兩組產(chǎn)后發(fā)生感染、尿潴留、宮裂出血的情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩不會(huì)增加產(chǎn)后并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后無(wú)不良反應(yīng)。此外，觀察組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量、住院時(shí)間、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)婦感染、尿潴留、宮裂出血發(fā)生率均小于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，新生兒Apgar 評(píng)分大于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩與二次剖宮產(chǎn)分娩比較，可降低母嬰并發(fā)癥，提高新生兒分娩質(zhì)量，減少產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間。需要注意的是在分娩過(guò)程中應(yīng)密切檢測(cè)孕婦和胎兒情況，如果發(fā)現(xiàn)異常因素影響陰道順利分娩，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，必要選擇剖宮產(chǎn)分娩[20]。

綜上所述，嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，并準(zhǔn)確把握瘢痕子宮陰道分娩的適應(yīng)證及禁忌證，絕大多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦是可以經(jīng)陰道分娩的。同時(shí)陰道分娩可減少母嬰的并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，提高新生兒分娩質(zhì)量，促進(jìn)產(chǎn)婦快速恢復(fù)。