楊春發(fā) 劉勝超 王金帥 孟凡亮

（雙鴨山雙礦醫(yī)院普外科，黑龍江 雙鴨山 155100）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）具有診斷、治療、微創(chuàng)、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，為廣大外科醫(yī)師及患者所追捧[1]。減孔，減切口長(zhǎng)度，方便取出標(biāo)本是目前腹腔闌尾切除術(shù)中急需解決的問(wèn)題。單孔LA 存在操作不方便，局部切口大、需特殊器械、費(fèi)用高，培訓(xùn)周期長(zhǎng)等弊端[2]；目前兩孔主要為脫出式，懸吊式兩種方法[3-4]，主操作孔多為1cm 切口，且拖出式有污染切口可能性，懸吊式操作相對(duì)麻煩，均需進(jìn)一步改進(jìn)。我們通過(guò)既往改良三孔技術(shù)基礎(chǔ)上行臍部雙通道兩孔腹腔闌尾切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能減少切口數(shù)量，縮短切口長(zhǎng)度，方便操作及標(biāo)本取出，術(shù)后切口隱蔽，認(rèn)為值得推廣應(yīng)用[5]。現(xiàn)將回顧分析在本院行臍部雙通道兩孔腹腔闌尾切除術(shù)30 例患者的臨床資料、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例，男9 例，女21 例。平均年齡（33.3±11.8）歲?；颊呔修D(zhuǎn)移性或右下腹部疼痛，伴有惡心嘔吐等胃腸道癥狀，體溫（37.63±0.56）°C；局限性腹膜炎體征30 例。CT 提示急性闌尾炎30 例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（2.5±1.4）d。有腹部手術(shù)史2 例，合并糖尿病1 例，原發(fā)性高血壓5 例，冠心病6 例。手術(shù)時(shí)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)嚴(yán)重心肺功能和出凝血機(jī)制障礙，無(wú)肝腎功能障礙。

1.2 方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水、術(shù)前排空膀胱；（2）麻醉：氣管插管或喉罩全麻；（3）穿刺孔的選擇：臍環(huán)下緣切開1.0～1.2cm 左右，七號(hào)線懸吊切口兩側(cè)，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力為11～13mmHg，切口偏左側(cè)置入10mm 戳卡，探查腹腔后于恥骨上方1～2cm陰毛覆蓋處切口約0.5cm 置入5mm 戳卡，置入分離鉗顯露闌尾判斷闌尾炎癥程度，提起臍部切口右側(cè)懸吊線，于觀察孔右側(cè)偏上置入5mm 戳卡為主操作孔，完成通道建立（圖1）；（4）切除闌尾：吸盡膿液，提起闌尾，顯露根部（圖2），分離系膜根部，結(jié)扎闌尾根部結(jié)扎兩次，結(jié)扎闌尾系膜，電凝切斷系膜，距闌尾根部0.3cm 左右切除闌尾，并電灼處理殘端電（圖3）；（5）標(biāo)本取出及縫合切口：按既往方法利用自制標(biāo)本袋取出闌尾，并局麻藥封閉切口[5]。

圖1 置入戳卡

圖2 分離闌尾根部

圖3 切除闌尾

2 結(jié)果

30 例患者均順利完成臍部雙通道腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間（30.1±7.2）min，出血量（7.8±3.0）mL。其中急性單純性闌尾炎18 例，化膿性闌尾炎9，壞疽闌尾炎3 例。其中1 例合并闌尾周圍膿腫，1 例合并盲腸憩室，予內(nèi)翻縫合；2 例合并盆腔炎者?；颊呷榍逍?，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹癥狀即可進(jìn)流食；術(shù)后下床時(shí)間（10.3±4.0）h，排氣時(shí)間（1.6±0.76）d；術(shù)后無(wú)腸梗阻、腹腔積液、糞漏、出血等并發(fā)癥；出院時(shí)間術(shù)后（2.8±1.0）d。有2 例患者出院后發(fā)生臍部切口感染，經(jīng)門診換藥治愈?；颊咝g(shù)后對(duì)腹腔鏡闌尾切除效果均滿意，切口外觀見（圖4）。

圖4 術(shù)后切口情況

3 討論

急性闌尾炎為普外科最常見疾病，目前手術(shù)切除仍為主要治療方式[6]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有其切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并且方便探查其他器官，逐漸成為闌尾切除金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。術(shù)后更輕的切口疼痛，更快的術(shù)后康復(fù)，更為隱蔽的切口瘢痕，且具有術(shù)中方便操作，符合無(wú)菌原則，節(jié)約費(fèi)用，為廣大外科醫(yī)師所追求。本組患者中我們順利實(shí)施了經(jīng)臍雙通道兩孔LA。首先，其臍部臍孔選擇在臍環(huán)下緣，相對(duì)隱蔽，其技巧為繞臍環(huán)切開，長(zhǎng)度為11～12mm 左右，置入觀察孔后，利用預(yù)先縫合的絲線牽拉切口，方便置入5mm 戳卡，輔助操作孔選擇在會(huì)陰區(qū)盡量為陰毛覆蓋的地方，從理論上講，這樣兩個(gè)切口與脫出式及懸吊式的兩孔LA 比相對(duì)隱蔽、美觀；與經(jīng)臍部單切口LA 比較切口長(zhǎng)度較短。

LA 操作的要點(diǎn)為闌尾系膜的確切結(jié)扎止血，闌尾殘端的妥善處理，以預(yù)防術(shù)后出血、殘端漏等重大并發(fā)癥。通常LA 術(shù)中闌尾殘端多利用血管扣或套扎器，費(fèi)用較高[7]。通過(guò)改良三孔行結(jié)扎法，處理闌尾殘端及系膜同樣安全有效。因此，為節(jié)約費(fèi)用，在行經(jīng)臍雙通道兩孔LA 時(shí)，同樣結(jié)扎法處理闌尾殘端及系膜。利用三十度鏡頭的特點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)光纖，在結(jié)扎闌尾殘端、及系膜時(shí)主操作孔與觀察孔之間相互影響較小，操作方便。使用5mm 戳卡行LA 時(shí)，闌尾的順利取出是一難題，采用既往自制標(biāo)本袋，線尾留于觀察孔戳卡外取闌尾很方便[5]。

綜上，本組30 例患者順利施行經(jīng)臍雙通道LA，術(shù)中通過(guò)結(jié)扎法處理闌尾殘端及系膜、自制標(biāo)本袋取闌尾，其中病例包括壞疽穿孔，周圍膿腫形成病例，并能處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)的合并癥；術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)出血、感染、殘端漏等并發(fā)癥，證明經(jīng)臍雙通道兩孔LA 安全可行，術(shù)后切口隱蔽性較好，值得推廣應(yīng)用。