劉婷婷 吳佩玲 李 娜 南駿翔 魏 琰

（1.新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830063；2.烏魯木齊市口腔醫(yī)院 兒童牙病科，烏魯木齊 830000）

目前國內(nèi)外研究在不同光固化模式下，自酸蝕自粘接系統(tǒng)應用于窩溝封閉后，發(fā)生微滲漏情況的相關(guān)資料甚少，具體數(shù)據(jù)不足；在滲透率方面，不同光固化模式下窩溝封閉因為操作時間不同而導致微滲漏的對比研究也較少。因此，在樹脂材料和光固化設(shè)備日益更迭的現(xiàn)階段，根據(jù)年輕恒牙的解剖和生理特點，選擇可減少微滲漏、提高涂膜保存時間的材料，使用更方便快捷的操作方式，提高窩溝封閉技術(shù)的有效性，研究不同光強下窩溝封閉劑的邊緣密封性，對臨床有指導意義。

1 材料和方法

1.1 主要材料與試劑

（1）自粘接流動樹脂Constic，DMG，德國；（2）一步法自酸蝕粘接劑Single Bond Universal，3M ESPE，美國；（3）流動樹脂F(xiàn)iltek Z350XT，3M ESPE，美國；（4）羅丹明B Rhodamine-B，Sigma，美國。

1.2 樣本收集

選取2018 年1 月至2019 年8 月期間在烏魯木齊市口腔醫(yī)院由于各種治療的原因，不能保留而拔除的80顆年輕恒牙，患者均知情同意。納入標準：（1）牙齒釉質(zhì)發(fā)育完整；（2）無齲壞；（3）無隱裂；（4）無牙體組織缺損及牙髓病變，無色素，牙根完整，根尖無破壞，無明顯的牙體發(fā)育異常。排除標準：（1）嚴重牙周病；（2）著色牙或牙發(fā)育異常；（3）牙體組織患有慢性損傷。

1.3 實驗方法

1.3.1 設(shè)計分組 實驗對象通過軟件分為4組，對每組研究對象編號1～80 采用分層抽樣方法，每組20顆。其中A組為常規(guī)光固化模式下自酸蝕粘接劑與流動樹脂聯(lián)合應用組；B組為超能量光固化模式自酸蝕粘接劑與流動樹脂聯(lián)合應用組；C組為常規(guī)光固化模式下自酸蝕自粘接流體樹脂組；D組為超能量光固化模式自酸蝕自粘接流體樹脂組。

1.3.2 牙面處理 流水徹底沖洗牙齒，空氣吹干10 s，A組：涂抹自酸蝕粘接劑，由常規(guī)光固化模式（1 000 Mw/cm2）照射40 s，輕輕地將流動樹脂導向凹槽，防止孔隙形成，再光照40 s；B組：涂抹自酸蝕粘接劑，由超高功率光固化模式（3 200 Mw/cm2）照射3 s，輕輕地將流動樹脂導向凹槽，再光照3 s；C組：將流動樹脂輕輕地導向凹槽，層厚不超過0.5 mm，用毛刷按摩25 s；再由常規(guī)光固化模式（1 000 Mw/cm2）光照40 s；D組：將流動樹脂輕輕地導向凹槽，層厚不超過0.5 mm，用毛刷按摩25 s，再由超高功率光固化模式（3 200 Mw/cm2）光照3 s。

此外，需詳細記錄各組試樣的操作時間，以及操作過程中出現(xiàn)的問題等。以上步驟均由同一名操作者獨立完成。

1.3.3 微滲漏實驗 試樣在室溫下保存在蒸餾水中。所有試樣的根尖和分叉區(qū)域用自固化的玻璃離子封閉良好。然后，將牙齒的冠和根表面覆蓋兩層指甲油，窩溝封閉劑周圍2 mm 邊緣不涂。在指甲油完全干燥后，各組的牙齒分別放入具有四種不同顏色的可漏水容器中，置于37℃水浴中，在0.1%羅丹明B 熒光染液中浸泡24 h，蒸餾水沖洗1 min。使用金剛砂磨片將樣品編號沿中央溝的近中點隙、近遠中點隙連線的中點及遠中點隙3點相應位置沿頰舌方向切割。

1.4 觀察指標

在100%相對濕度下，采用激光共聚焦觀察，以評估微滲漏的程度。氬激光掃描，激發(fā)波長546 nm，發(fā)射波長600 nm。測量并記錄在激光共聚焦熒光模式下窩溝封閉材料與牙體界面間熒光劑的滲漏深度，圖像使用LEICA TCSSP2 分析軟件測量。4組的每個圖像均勻分為10 個區(qū)域，每個區(qū)域測定一個數(shù)值，10 個區(qū)域的均值為該牙的平均滲漏深度。每組牙平均滲漏深度的均值為該組牙的滲漏深度。

1.5 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 19.0 軟件，采用2×2 析因設(shè)計的方差分析，比較A、B、C、D組中4組微滲透程度間和操作時間之間的差異，并對不同光固化強度與封閉材料的主效應及交互作用分析。當P＜0.05 被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時間

4組的操作時間見表1。其中B組的操作時間＜A、C、D 3組，且A、C組與B、D組，A、B組與C、D組的操作時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明不同光固化模式和不同樹脂在操作時間上有交互作用（圖1），即在超高功率光固化模式下操作時間較短，若同時使用自酸蝕粘接劑與流體樹脂聯(lián)合應用行窩溝封閉，操作時間更短。

圖1 不同光固化模式和不同樹脂在操作時間上的交互作用

表1 不同固化模式下兩種樹脂操作時間的比較（ ）

表1 不同固化模式下兩種樹脂操作時間的比較（ ）

注：*表示不同模式組比較，P＜0.05，△表示不同材料組比較，P＜0.05。

2.2 微滲漏

激光共聚焦顯微鏡（CLSM）下可見箭頭指向牙體的微滲漏，呈清晰的熒光染色圖像，染色深度測量結(jié)果顯示4組標本均有不同程度的染料滲入。A、B組材料和釉質(zhì)界面之間的滲漏帶較寬較粗，且向溝底延伸。C、D組材料和釉質(zhì)界面之間的滲漏帶較為細窄，滲漏程度未及材料與牙釉質(zhì)長度的1/2（圖2）。

圖2 CLSM 熒光染色結(jié)果（A1、B1、C1、D1：×100 倍，A2、B2、C2、D2：×500倍）

4組試樣的微滲漏深度見表2，其中D組的微滲漏值＜A、B、C 3組，且A、C組與B、D組，A、B組與C、D組的微滲漏值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且不同模式和不同樹脂在微滲漏程度上沒有交互作用，即在使用兩種粘接系統(tǒng)的樹脂進行窩溝封閉產(chǎn)生的微滲漏不隨著光固化模式的改變而增減（圖3）。

圖3 不同光固化模式和不同樹脂在微滲漏值上的交互作用

表2 不同固化模式下兩種樹脂微滲漏值比較（ ）

表2 不同固化模式下兩種樹脂微滲漏值比較（ ）

注：*表示不同模式組比較，P＜0.05，△表示不同材料組比較，P＜0.05。

3 討論

近年來，我國國民生活水平大幅度提高，兒童的糖攝入量也逐年增高，但因為對口腔衛(wèi)生認識未得到相應提高，而導致兒童未得到應有的口腔衛(wèi)生護理，因而齲病發(fā)生率居高不下。對于兒童的磨牙及前磨牙而言，尤其是六齡齒的面，窩溝封閉是比較適宜用于齲病預防的手段。而窩溝封閉劑能在牙齒上存留多長時間是預防齲病的關(guān)鍵。窩溝封閉的留存時間及程度取決于牙面是否清潔干燥及涂層的密封度。通過及時對做過窩溝封閉的兒童進行復查，能發(fā)現(xiàn)窩溝封閉是否脫落，且由于窩溝封閉操作簡單，故對窩溝封閉及時彌補亦不困難。而窩溝封閉的留存率與操作過程中的口腔衛(wèi)生、唾液污染等諸多原因有關(guān)。目前常用的窩溝封閉材料中，就機械性能而言固體類充填樹脂優(yōu)于充填用流動樹脂，而充填用流動樹脂又優(yōu)于樹脂類封閉劑，而玻璃離子類封閉劑則為最弱。為了增強力學性能，有必要增加填料比例，但這一操作會同時降低窩溝封閉劑的流動性及邊緣封閉性。自粘接流體樹脂含不同種類的功能單體，對粘接界面濕潤性要求不一，滲透能力也不一致，這些原因造成了其粘接性能的差異。

影響窩溝封閉劑是否成功的一個重要因素是微滲漏。封閉劑的封閉性能受復雜的口腔環(huán)境影響，若不能全面的封閉點隙，微滲漏就會在材料的使用過程中發(fā)生，一般發(fā)生的位置位于釉質(zhì)和材料相結(jié)合的表面。這樣也會最終使治療沒有效果。而諸如牙面光潔度、窩溝形態(tài)等諸多原因皆可影響微滲漏，進而影響窩溝封閉的邊緣封閉效果。

兒童齲壞中84%位于牙面窩溝點隙[8]，目前臨床上最常用的窩溝封閉方法是樹脂型窩溝封閉材料與牙釉質(zhì)全酸蝕技術(shù)相結(jié)合完成，該方法操作步驟多，用時長[9]，但該方法能較大程度地去除玷污層，微滲漏程度低[10]。自酸蝕粘接技術(shù)將酸性成分和偶聯(lián)劑混合在一起，使用該技術(shù)，減少了獨立的酸蝕步驟，縮短了治療時間[11]。但自酸蝕粘接劑與牙體組織之間不能形成良好的樹脂突。這是由于自酸蝕系統(tǒng)對釉質(zhì)的酸蝕不足，不能去除無釉柱結(jié)構(gòu)，從而阻止封閉劑的滲入，不能夠順利進入窩溝底部，增加了邊緣微滲漏，降低了粘接力[12，13]。

光固化燈的光密度分為3 種：充足光密度≥400 mW/cm2，臨界光密度201～ 399 mW/cm2，不足光密度≤200 mW/cm2。當光固化燈具有相當高的光密度時，其關(guān)于復合樹脂單體在照射后的轉(zhuǎn)化聚合的效率即可表現(xiàn)為正相關(guān)。復合樹脂的機械性能隨單體轉(zhuǎn)化率升高而更加穩(wěn)定，表現(xiàn)甚至更優(yōu)；轉(zhuǎn)化率升高同時也可降低修復體的溶解性和吸水性。為使不同厚度的樹脂得到充分地固化，光照時間的控制可對其產(chǎn)生影響，即照射時間可以非正比例地增加固化深度。

根據(jù)產(chǎn)品使用說明書的要求，窩溝封閉每個面需光照20 s 的時間，由于牙齒窩溝形態(tài)不一，光照距離不一致，故在常規(guī)模式下照射40 s[14]。常規(guī)模式下延長固化時間會降低樹脂的聚合收縮，提高其邊緣適應性[15-16]。超高功率光固化模式較常規(guī)光固化模式用時短，降低對患者依從性要求，如在固化程度及邊緣微滲漏等因素上與常規(guī)模式無明顯差異，即可作為一種新的選擇[17-18]。本實驗結(jié)果顯示，采用超能量光固化模式下自酸蝕粘接劑與流動樹脂聯(lián)合應用時窩溝封閉的操作時間最少。但從窩溝封閉材料的微滲漏考慮時，推薦使用超能量光固化模式自酸蝕自粘接流體樹脂，該組微滲漏值最低，且與傳統(tǒng)光固化模式無交互作用，可在減低微滲漏的同時，減少椅旁做操時間。

在實驗中，選取了不同的光固化模式，在操作時間上分析是否對臨床操作具有指導意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同材料在不同光照模式下的操作時間不同；兩種不同材料在超能量光固化模式下的操作時間較短，進行統(tǒng)計學分析后，得出超能量光固化模式下，流動樹脂與自酸蝕粘接劑聯(lián)合應用進行窩溝封閉操作與其他組有顯著性差異。

流動樹脂與自酸蝕粘接劑聯(lián)合應用進行窩溝封閉操作時在超能量模式下所用時間較短，而任何一種光照功率對不同材料的微滲漏統(tǒng)計未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。因而，我們可以根據(jù)患兒的年齡，性格，行為誘導后的醫(yī)從性選擇合適的模式和方法進行操作。如能在較短時間內(nèi)完成質(zhì)量相對可靠的窩溝封閉，即在微滲漏沒有顯著性差異時，可推薦高能量的光照功率，既可簡化操作，又能減少患兒的心理負擔，也避免了因配合程度不達標的兒童口內(nèi)長時間操作導致的唾液污染。

窩溝封閉材料的壽命依賴于長期的臨床觀察，技術(shù)敏感性也與患兒的配合程度有關(guān)，本實驗屬于離體實驗，沒有完全模擬口腔內(nèi)環(huán)境，缺少菌斑生物膜的構(gòu)建，對材料的剪切粘接強度和抗壓強度未加以引入，這都有待于進一步的研究。

4 結(jié)論

本研究提示：在超能量光固化模式下，雖然使用自酸蝕粘接劑聯(lián)合流動樹脂進行窩溝封閉使用的時間最少，但使用自酸蝕自粘接流體樹脂進行操作能有效地減小微滲漏，提高治療效果，值得臨床推廣應用。