羅紅霞 李萍

（四川省第四人民醫(yī)院口腔科，成都 610016）

根管預(yù)備是根管治療的重要環(huán)節(jié)，根管預(yù)備的理想結(jié)果是形成一個(gè)沿初始解剖形態(tài)的錐形根管。器械預(yù)備磨牙彎曲根管時(shí)容易形成根管偏移，特別是磨牙重度彎曲根管。以往研究中學(xué)者提出，對(duì)于磨牙這類(lèi)復(fù)雜根管，選擇合適的預(yù)備器械，必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用兩種甚至多種預(yù)備器械，可以達(dá)到良好的效果[1]。鎳鈦根管預(yù)備器械因其良好的彈性和柔韌性，成為臨床上預(yù)備彎曲根管的主要工具。S3 銼是一種新型的鎳鈦銼，在預(yù)備重度彎曲根管中表現(xiàn)出良好的成形效果。ProTaper 是臨床上使用最廣泛的傳統(tǒng)鎳鈦銼，以往研究發(fā)現(xiàn)它在預(yù)備輕中度彎曲根管時(shí)成形效果好，在預(yù)備重度彎曲根管時(shí)中心定位力欠佳，為更好利用ProTaper 的優(yōu)勢(shì)，本實(shí)驗(yàn)將ProTaper與ISO 鎳鈦K 銼聯(lián)合使用，比較它與S3 以及單獨(dú)使用ProTaper 預(yù)備磨牙重度彎曲根管的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2017 年1 月至2018 年12 月在我科就診的牙髓炎和根尖周炎患者600顆患牙為研究對(duì)象。根據(jù)Schneider 法[2]測(cè)量根管彎曲度，篩選出重度彎曲根管（25～ 35度）150顆，隨機(jī)分為3組，分別使用ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦K 銼（A組）、S3 銼（B組）、ProTaper 銼（C組）3 種鎳鈦器械預(yù)備根管。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙診斷為牙髓炎和根尖周炎需要進(jìn)行根管治療的第一、二恒磨牙；（2）根尖孔已完全形成且根管通暢的恒牙；（3）無(wú)牙髓治療史；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙有牙周病或根折；（2）根管有明顯鈣化；（3）患者有嚴(yán)重全身性疾病或不能配合治療。本研究經(jīng)四川省第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 主要器械和材料

機(jī)用S3鎳鈦銼（Sani，中國(guó)），機(jī)用ProTaper銼（Dentsplay Maillefer，Switzerland），ISO鎳鈦K銼（埃蒙迪，埃蒙迪中國(guó)上海材料有限公司）、馬達(dá)（NSK，日本），根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（SybronEndo，美國(guó)），AH-plus 根管糊劑，牙膠尖，EDTA 凝膠。

1.3 治療步驟

術(shù)前行X 線影像學(xué)檢查，根據(jù)Schneider 法測(cè)量根管彎曲度?；佳腊闯Ｒ?guī)開(kāi)髓，拔髓，清理髓腔，用10# K 銼探查根管，15# K 銼初步疏通根管，使用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x確定工作長(zhǎng)度，A組：ProTaper S1 進(jìn)入根管至遇到阻力時(shí)退出，SX 擴(kuò)開(kāi)根管中上段，然后按S1、S2 預(yù)備，最后使用ISO 鎳鈦K銼20#、25#預(yù)備至全長(zhǎng)。B組：先用 SU 銼進(jìn)行冠方1/3 預(yù)備，然后用 S1、S2 依次預(yù)備至工作長(zhǎng)度。C組：S1 進(jìn)入根管至遇到阻力時(shí)退出，SX 擴(kuò)開(kāi)根管中上段，然后按S1、S2、F1、F2 順序預(yù)備至根管全長(zhǎng)。每支器械使用不超過(guò)10 次，預(yù)備前后仔細(xì)檢查器械，一旦發(fā)現(xiàn)變形則丟棄，同時(shí)記錄各組器械分離數(shù)目。根管預(yù)備中均使用EDTA 凝膠進(jìn)行根管潤(rùn)滑，使用1%次氯酸鈉液和0.9%生理鹽水交替沖洗，預(yù)備完成后用氫氧化鈣進(jìn)行根管封藥。一周后復(fù)診，使用牙膠尖和封閉劑AH-plus側(cè)向加壓充填根管。拍X 線牙片檢查根管充填效果后進(jìn)行冠部充填修復(fù)。所有的根管由同一位醫(yī)師完成。

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄器械分離數(shù)目、預(yù)備效果以及術(shù)后一周內(nèi)疼痛發(fā)生的例數(shù)。術(shù)后疼痛情況依照Georgopoulou 等[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。0 級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)：輕度不適，不影響咬合與進(jìn)食，不需要藥物治療或局部處理；Ⅱ級(jí)：發(fā)生疼痛，口服止痛藥物能緩解；Ⅲ級(jí)：疼痛嚴(yán)重和（或）有局部腫脹，止痛藥物不能緩解，需局部處理如根管換藥、開(kāi)放引流等。Ⅱ～Ⅲ級(jí)歸為根管治療期間疼痛。

根管預(yù)備效果根據(jù)術(shù)后X 線片評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）好：根管形態(tài)由根管口至根尖呈連續(xù)錐度，無(wú)根管偏移，錐度、流暢度好；（2）差：根管走向改變，有臺(tái)階形成，或出現(xiàn)圓柱狀根管形態(tài)。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用方差分析（P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 根管彎曲度分析

預(yù)備前各組根管的彎曲度分別為A組（29.8±3.5）°，B組（29.4±2.4）°，C組（30.1±3.6）°，各組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 預(yù)備重度彎曲根管后的器械分離數(shù)比較

3組器械預(yù)備重度彎曲根管后，A組有2 支器械（ProTaper銼）分離，B組沒(méi)有器械分離，C組有5 支器械分離，A組與B、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 預(yù)備重度彎曲根管后的成形效果比較

3組器械預(yù)備重度彎曲根管后的根管成形效果見(jiàn)表1。A、B組與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B組的成形效果優(yōu)于C組（圖1～2）。

圖1 ProTaper 聯(lián)合鎳鈦K 銼組的術(shù)前術(shù)后X 線片

表1 3組的根管成形效果（根管數(shù)）

2.4 預(yù)備重度彎曲度根管后的術(shù)后疼痛反應(yīng)比較

3組器械預(yù)備根管后疼痛發(fā)生率均低，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組的術(shù)后疼痛情況（顆）

3 討論

在評(píng)價(jià)器械對(duì)根管的成形效果中，除了器械自身的材質(zhì)和設(shè)計(jì)因素外，根管彎曲度是研究中?？紤]的一個(gè)解剖因素，彎曲度越大對(duì)器械的要求越高，本實(shí)驗(yàn)選用磨牙重度彎曲根管作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，術(shù)前各組彎曲度無(wú)差異。S3 銼是一種新型的鎳鈦銼，以往研究在預(yù)備重度彎曲根管中有良好的成形效果[5]。ProTaper 是臨床上使用最廣泛的傳統(tǒng)鎳鈦銼，以往研究它在預(yù)備重度彎曲根管時(shí)，成形銼（S1、S2）中心定位力好，修形銼（F1、F2）形成較大的偏移導(dǎo)致根尖段中心定位力差[6]。本實(shí)驗(yàn)將ProTaper 成形銼與ISO 鎳鈦K 銼聯(lián)合使用預(yù)備磨牙重度彎曲根管，與單獨(dú)使用ProTaper銼和S3 銼比較，結(jié)果顯示，ProTaper 聯(lián)合鎳鈦K銼和S3 銼都可以達(dá)到良好的成形效果。

圖2 S3 銼組的術(shù)前術(shù)后X 線片

3組器械在預(yù)備磨牙重度彎曲根管時(shí)，S3組和ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦銼組成形效果優(yōu)于ProTaper組。S3 的合金成分中鎳元素含量降低，提高了器械的柔韌性。同時(shí)它具有獨(dú)特的預(yù)彎功能，可以保持很好的中心定位力[7]。本實(shí)驗(yàn)中，即使預(yù)備重度彎曲根管，S3 也體現(xiàn)出良好的成形效果。單獨(dú)使用ProTaper 預(yù)備彎曲根管，成形效果明顯不如S3，是因?yàn)殡m然它的成形銼（S1、S2）對(duì)根管中上段預(yù)備效果好，但是修形銼（F1、F2）預(yù)備根尖段時(shí)，器械尖部錐度大，剛性增大，在根管彎曲部?jī)?chǔ)存較大的趨于回復(fù)的側(cè)向力，在重度彎曲根管中，形成較大的偏移。為了克服ProTaperProTaper 預(yù)備彎曲根管時(shí)偏移較大的缺點(diǎn)，聯(lián)合使用ISO 鎳鈦銼組，利用了ProTaper 成形銼的優(yōu)勢(shì)，敞開(kāi)根管口，減小彎曲度，完成根管中上段預(yù)備，然后改用2%錐度的鎳鈦K 銼預(yù)備根尖段，利用鎳鈦的彈性和器械小錐度的尖端，減少根尖的偏移。本實(shí)驗(yàn)顯示ProTaper 聯(lián)合鎳鈦K 銼達(dá)到與S3 鎳鈦銼同樣良好的預(yù)備效果。

鎳鈦器械雖然具有良好的彈性。但在預(yù)備重度彎曲根管時(shí)，仍有發(fā)生器械分離的風(fēng)險(xiǎn)，而且鎳鈦器械發(fā)生折斷之前，表面見(jiàn)不到明顯缺陷，臨床上難以預(yù)料。S3 銼經(jīng)過(guò)特殊的熱機(jī)械加工處理，使器械在體溫環(huán)境下多處于馬氏相位，柔韌性大幅度提高。彎曲的S3 銼在加熱后會(huì)自動(dòng)變直，減少螺紋變形的發(fā)生率，增加了器械的抗折性，本實(shí)驗(yàn)中S3 未出現(xiàn)器械分離。單獨(dú)使用ProTaper組器械分離明顯大于S3組，ProTaper 是傳統(tǒng)鎳鈦合金，特別是修形銼大錐度的設(shè)計(jì)（F1：7%，F(xiàn)2：8%），剛性大，在重度彎曲根管中，發(fā)生器械分離的比例增大。ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦銼組將鎳鈦K 銼代替修形銼，發(fā)生器械分離的數(shù)量減少。雖然S3 在重度彎曲根管中未發(fā)生器械分離，但是在彎曲度大的根管中，使用任何器械都要小心仔細(xì)操作，做好髓腔預(yù)備的直線通道和根管口的預(yù)敞，減小彎曲度，控制器械使用次數(shù)，對(duì)于極度彎曲的根管，建議器械使用一次后丟棄[8]。

根管預(yù)備后的診間疼痛主要是因器械將感染物推出根尖孔引起，本文3組器械預(yù)備后疼痛發(fā)生率都比較低。是因?yàn)椴捎霉诟蝾A(yù)備方法，敞開(kāi)根管冠方的同時(shí)清除了大部分感染物，使沖洗回流通暢，減少將感染物推出根尖孔的概率[9，10]。

ProTaper 銼是手用器械的鎳鈦銼，對(duì)于基層醫(yī)院無(wú)機(jī)用馬達(dá)驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)；或者初使用者不熟悉使用機(jī)用鎳鈦器械的醫(yī)師；以及某些特定環(huán)境下不能使用動(dòng)力器械以免噴濺飛沫傳播疾病時(shí)，在臨床上遇到彎曲度大的根管，手用ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦K 銼使用是一種很好的方法。

4 結(jié)論

綜上所述，在預(yù)備重度彎曲根管時(shí)，單獨(dú)使用ProTaper 成形效果差，將ProTaper 成形銼與ISO 鎳鈦K 銼聯(lián)合使用可以達(dá)到和S3 同樣的成形效果，而且器械分離少，術(shù)后疼痛反應(yīng)少。由此提示器械的聯(lián)合使用可以達(dá)到良好的成形效果。