羅紅霞 李萍

（四川省第四人民醫(yī)院口腔科，成都 610016）

根管預備是根管治療的重要環(huán)節(jié)，根管預備的理想結果是形成一個沿初始解剖形態(tài)的錐形根管。器械預備磨牙彎曲根管時容易形成根管偏移，特別是磨牙重度彎曲根管。以往研究中學者提出，對于磨牙這類復雜根管，選擇合適的預備器械，必要時可以聯(lián)合應用兩種甚至多種預備器械，可以達到良好的效果[1]。鎳鈦根管預備器械因其良好的彈性和柔韌性，成為臨床上預備彎曲根管的主要工具。S3 銼是一種新型的鎳鈦銼，在預備重度彎曲根管中表現(xiàn)出良好的成形效果。ProTaper 是臨床上使用最廣泛的傳統(tǒng)鎳鈦銼，以往研究發(fā)現(xiàn)它在預備輕中度彎曲根管時成形效果好，在預備重度彎曲根管時中心定位力欠佳，為更好利用ProTaper 的優(yōu)勢，本實驗將ProTaper與ISO 鎳鈦K 銼聯(lián)合使用，比較它與S3 以及單獨使用ProTaper 預備磨牙重度彎曲根管的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2017 年1 月至2018 年12 月在我科就診的牙髓炎和根尖周炎患者600顆患牙為研究對象。根據(jù)Schneider 法[2]測量根管彎曲度，篩選出重度彎曲根管（25～ 35度）150顆，隨機分為3組，分別使用ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦K 銼（A組）、S3 銼（B組）、ProTaper 銼（C組）3 種鎳鈦器械預備根管。并進行統(tǒng)計分析。

納入標準：（1）患牙診斷為牙髓炎和根尖周炎需要進行根管治療的第一、二恒磨牙；（2）根尖孔已完全形成且根管通暢的恒牙；（3）無牙髓治療史；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）患牙有牙周病或根折；（2）根管有明顯鈣化；（3）患者有嚴重全身性疾病或不能配合治療。本研究經四川省第四人民醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2 主要器械和材料

機用S3鎳鈦銼（Sani，中國），機用ProTaper銼（Dentsplay Maillefer，Switzerland），ISO鎳鈦K銼（埃蒙迪，埃蒙迪中國上海材料有限公司）、馬達（NSK，日本），根管長度測量儀（SybronEndo，美國），AH-plus 根管糊劑，牙膠尖，EDTA 凝膠。

1.3 治療步驟

術前行X 線影像學檢查，根據(jù)Schneider 法測量根管彎曲度?；佳腊闯Ｒ?guī)開髓，拔髓，清理髓腔，用10# K 銼探查根管，15# K 銼初步疏通根管，使用根管長度測量儀確定工作長度，A組：ProTaper S1 進入根管至遇到阻力時退出，SX 擴開根管中上段，然后按S1、S2 預備，最后使用ISO 鎳鈦K銼20#、25#預備至全長。B組：先用 SU 銼進行冠方1/3 預備，然后用 S1、S2 依次預備至工作長度。C組：S1 進入根管至遇到阻力時退出，SX 擴開根管中上段，然后按S1、S2、F1、F2 順序預備至根管全長。每支器械使用不超過10 次，預備前后仔細檢查器械，一旦發(fā)現(xiàn)變形則丟棄，同時記錄各組器械分離數(shù)目。根管預備中均使用EDTA 凝膠進行根管潤滑，使用1%次氯酸鈉液和0.9%生理鹽水交替沖洗，預備完成后用氫氧化鈣進行根管封藥。一周后復診，使用牙膠尖和封閉劑AH-plus側向加壓充填根管。拍X 線牙片檢查根管充填效果后進行冠部充填修復。所有的根管由同一位醫(yī)師完成。

1.4 療效評價

記錄器械分離數(shù)目、預備效果以及術后一周內疼痛發(fā)生的例數(shù)。術后疼痛情況依照Georgopoulou 等[3]的標準進行分級。0 級：無疼痛；Ⅰ級：輕度不適，不影響咬合與進食，不需要藥物治療或局部處理；Ⅱ級：發(fā)生疼痛，口服止痛藥物能緩解；Ⅲ級：疼痛嚴重和（或）有局部腫脹，止痛藥物不能緩解，需局部處理如根管換藥、開放引流等。Ⅱ～Ⅲ級歸為根管治療期間疼痛。

根管預備效果根據(jù)術后X 線片評價，評價標準[4]：（1）好：根管形態(tài)由根管口至根尖呈連續(xù)錐度，無根管偏移，錐度、流暢度好；（2）差：根管走向改變，有臺階形成，或出現(xiàn)圓柱狀根管形態(tài)。

1.5 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料使用方差分析（P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義）。

2 結果

2.1 根管彎曲度分析

預備前各組根管的彎曲度分別為A組（29.8±3.5）°，B組（29.4±2.4）°，C組（30.1±3.6）°，各組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 預備重度彎曲根管后的器械分離數(shù)比較

3組器械預備重度彎曲根管后，A組有2 支器械（ProTaper銼）分離，B組沒有器械分離，C組有5 支器械分離，A組與B、C組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B組與C組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 預備重度彎曲根管后的成形效果比較

3組器械預備重度彎曲根管后的根管成形效果見表1。A、B組與C組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組與B組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A、B組的成形效果優(yōu)于C組（圖1～2）。

圖1 ProTaper 聯(lián)合鎳鈦K 銼組的術前術后X 線片

表1 3組的根管成形效果（根管數(shù)）

2.4 預備重度彎曲度根管后的術后疼痛反應比較

3組器械預備根管后疼痛發(fā)生率均低，3組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組的術后疼痛情況（顆）

3 討論

在評價器械對根管的成形效果中，除了器械自身的材質和設計因素外，根管彎曲度是研究中?？紤]的一個解剖因素，彎曲度越大對器械的要求越高，本實驗選用磨牙重度彎曲根管作為實驗對象，術前各組彎曲度無差異。S3 銼是一種新型的鎳鈦銼，以往研究在預備重度彎曲根管中有良好的成形效果[5]。ProTaper 是臨床上使用最廣泛的傳統(tǒng)鎳鈦銼，以往研究它在預備重度彎曲根管時，成形銼（S1、S2）中心定位力好，修形銼（F1、F2）形成較大的偏移導致根尖段中心定位力差[6]。本實驗將ProTaper 成形銼與ISO 鎳鈦K 銼聯(lián)合使用預備磨牙重度彎曲根管，與單獨使用ProTaper銼和S3 銼比較，結果顯示，ProTaper 聯(lián)合鎳鈦K銼和S3 銼都可以達到良好的成形效果。

圖2 S3 銼組的術前術后X 線片

3組器械在預備磨牙重度彎曲根管時，S3組和ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦銼組成形效果優(yōu)于ProTaper組。S3 的合金成分中鎳元素含量降低，提高了器械的柔韌性。同時它具有獨特的預彎功能，可以保持很好的中心定位力[7]。本實驗中，即使預備重度彎曲根管，S3 也體現(xiàn)出良好的成形效果。單獨使用ProTaper 預備彎曲根管，成形效果明顯不如S3，是因為雖然它的成形銼（S1、S2）對根管中上段預備效果好，但是修形銼（F1、F2）預備根尖段時，器械尖部錐度大，剛性增大，在根管彎曲部儲存較大的趨于回復的側向力，在重度彎曲根管中，形成較大的偏移。為了克服ProTaperProTaper 預備彎曲根管時偏移較大的缺點，聯(lián)合使用ISO 鎳鈦銼組，利用了ProTaper 成形銼的優(yōu)勢，敞開根管口，減小彎曲度，完成根管中上段預備，然后改用2%錐度的鎳鈦K 銼預備根尖段，利用鎳鈦的彈性和器械小錐度的尖端，減少根尖的偏移。本實驗顯示ProTaper 聯(lián)合鎳鈦K 銼達到與S3 鎳鈦銼同樣良好的預備效果。

鎳鈦器械雖然具有良好的彈性。但在預備重度彎曲根管時，仍有發(fā)生器械分離的風險，而且鎳鈦器械發(fā)生折斷之前，表面見不到明顯缺陷，臨床上難以預料。S3 銼經過特殊的熱機械加工處理，使器械在體溫環(huán)境下多處于馬氏相位，柔韌性大幅度提高。彎曲的S3 銼在加熱后會自動變直，減少螺紋變形的發(fā)生率，增加了器械的抗折性，本實驗中S3 未出現(xiàn)器械分離。單獨使用ProTaper組器械分離明顯大于S3組，ProTaper 是傳統(tǒng)鎳鈦合金，特別是修形銼大錐度的設計（F1：7%，F(xiàn)2：8%），剛性大，在重度彎曲根管中，發(fā)生器械分離的比例增大。ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦銼組將鎳鈦K 銼代替修形銼，發(fā)生器械分離的數(shù)量減少。雖然S3 在重度彎曲根管中未發(fā)生器械分離，但是在彎曲度大的根管中，使用任何器械都要小心仔細操作，做好髓腔預備的直線通道和根管口的預敞，減小彎曲度，控制器械使用次數(shù)，對于極度彎曲的根管，建議器械使用一次后丟棄[8]。

根管預備后的診間疼痛主要是因器械將感染物推出根尖孔引起，本文3組器械預備后疼痛發(fā)生率都比較低。是因為采用冠根向預備方法，敞開根管冠方的同時清除了大部分感染物，使沖洗回流通暢，減少將感染物推出根尖孔的概率[9，10]。

ProTaper 銼是手用器械的鎳鈦銼，對于基層醫(yī)院無機用馬達驅動系統(tǒng)；或者初使用者不熟悉使用機用鎳鈦器械的醫(yī)師；以及某些特定環(huán)境下不能使用動力器械以免噴濺飛沫傳播疾病時，在臨床上遇到彎曲度大的根管，手用ProTaper 聯(lián)合ISO 鎳鈦K 銼使用是一種很好的方法。

4 結論

綜上所述，在預備重度彎曲根管時，單獨使用ProTaper 成形效果差，將ProTaper 成形銼與ISO 鎳鈦K 銼聯(lián)合使用可以達到和S3 同樣的成形效果，而且器械分離少，術后疼痛反應少。由此提示器械的聯(lián)合使用可以達到良好的成形效果。