笪蘇蓉，柳文宏，馬立飛，孫秀娟，閔廷喻，張鑫

（淮安市第四人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

1 臨床資料

患者女，29歲。因右足拇趾腫塊8個月伴疼痛，于2021年2月16日來我科就診。患者8個月前無明顯誘因下右足大拇趾處出現(xiàn)紅色腫塊，逐漸增大，伴有明顯觸痛，趾甲遠端缺如，腫塊增大后有出血現(xiàn)象，多家醫(yī)院求治，曾診斷為“甲周疣”、“甲下纖維疣”、“化膿性肉芽腫”等，治療效果不佳，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。既往體健，無其他系統(tǒng)性疾病史。否認家族遺傳及傳染病史，家族內(nèi)亦無相同病例。體格檢查：體溫：36.8℃，脈搏：82次/min，呼吸：20 次/min，血壓：119/68 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：右足大拇趾末端趾甲缺如斷裂，見蠶豆大小半圓形隆起性結(jié)節(jié)，表面鮮紅光滑、浸潤濕漉，質(zhì)稍硬，有明顯觸壓疼痛，見圖1。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)檢查均正常。肝腎功能、電解質(zhì)正常、胸部計算機斷層掃描（CT）平掃未見明顯異常。右足部數(shù)字化X射線攝影（DR）檢查示：右足諸關(guān)節(jié)在位，第一遠節(jié)趾骨粗隆部骨性隆起，余組成骨未見骨折及骨質(zhì)破壞征象，見圖2、3。病理結(jié)果示：表皮組織分化良好，灶區(qū)見急慢性炎細胞浸潤，真皮纖維組織增生，可見增生的纖維母細胞，纖維軟骨層，其下為軟骨化形成的骨小梁，小梁之間為增生的纖維組織，見圖5、6。診斷：甲下外生性骨疣。治療：行右足拇趾腫塊切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予止血帶置于右足拇趾近端止血，剝離趾甲。沿腫物周邊外側(cè)緣逐層切開皮膚及筋膜，直達骨面。在末節(jié)趾骨骨質(zhì)與甲床之間分離并剝離甲床，充分暴露腫物。切除周圍骨膜，剝離部分皮質(zhì)骨，完整切除腫物送病理檢驗，雙氧水、碘伏沖洗，咬骨鉗清除腫物基底部直至正常骨質(zhì)及周邊組織，再次沖洗，見拇趾甲床缺損，約1.0cm×1.0 cm。從甲床和趾骨再次充分分離，于拇趾甲床腓側(cè)設(shè)計一旋轉(zhuǎn)皮瓣，并切開，使甲床遠端和甲床脛側(cè)能縫合并覆蓋趾骨上缺損區(qū)域，仔細修剪甲床，修復(fù)甲床，縫合周邊創(chuàng)面，原趾甲修整后覆蓋甲床。油紗布和無菌紗布覆蓋，松開止血帶，見拇趾遠端充血良好，膚色紅潤。術(shù)中患者血壓、呼吸平穩(wěn)、創(chuàng)面無明顯出血，術(shù)后傷口愈合良好，目前隨訪中。

圖1 甲下外生骨疣患者右拇趾皮損

圖2 甲下外生骨疣患者右拇趾X線影像圖

圖3 圖2放大

圖4 甲下外生性骨疣患者術(shù)后皮損

圖5 甲下皮損組織病理（HE 染色×40）

圖6 甲下皮損組織病理（HE 染色×40）

2 討論

甲下外生性骨疣是Dupuytren于1847年首次報道[1]。是一種發(fā)生于末端指（趾）骨甲板下的單發(fā)性良性骨腫瘤。多見于青少年，男女發(fā)病率約為1∶2，以女性偏多[2]。該病可累及手指和足趾各指（趾），但足拇趾發(fā)病率最高[4]，且發(fā)病部位多位于指（趾）背內(nèi)側(cè)[3]。病因不明，可能與外傷、感染、遺傳基因異常、軟骨囊腫的激活等有關(guān)[4]，也有學(xué)者認為該病多由外傷刺激引起[5]。臨床表現(xiàn)為指（趾）末端外向生長的結(jié)節(jié)腫塊，質(zhì)稍硬，自由活動度差，可伴有指（趾）甲畸形、缺損或潰瘍形成，生長緩慢，初起無明顯疼痛感，當(dāng)出現(xiàn)指（趾）甲機械性摩擦、受壓、繼發(fā)感染時可伴有局部的輕度疼痛、腫脹和功能障礙。影像學(xué)有重要診斷價值，X線表現(xiàn)為末節(jié)指（趾）骨遠端有骨性腫物隆起于背側(cè)骨皮質(zhì)，頂端可以呈球形、杯形、半圓形、不規(guī)則形，基底可呈蒂狀或較寬與趾骨皮質(zhì)相連續(xù)，腫塊基底部為松質(zhì)骨，骨小梁清楚，與正常骨結(jié)構(gòu)相同，無溶骨性破壞及骨膜反應(yīng)[6]。組織病理表現(xiàn)可見分層結(jié)構(gòu)，典型的結(jié)構(gòu)分為4層：最表面是纖維細胞層，往下是增生活躍的成纖維細胞層，再向下是纖維軟骨層，最下層是軟骨化骨層形成的骨小梁[7]。在不同的病期其表現(xiàn)也略有不同，早期：核深染，核分裂像，細胞增生活躍，纖維軟骨帽厚，可見多核軟骨細胞。晚期：成骨細胞稀少，軟骨帽變薄，提示腫物已停止生長。

本病例有以下特點：①青年女性，長期穿高跟鞋機械性摩擦；②發(fā)生于右足大拇趾趾甲緣下；③皮損為單個半球形隆起性結(jié)節(jié)，腫脹疼痛，伴甲板缺損、畸形；④X線和病理結(jié)果支持。甲下外生骨疣的診斷明確。臨床上本病極易誤診，需與甲下纖維瘤、黏液纖維瘤、甲下黑素瘤、化膿性肉芽腫、嵌甲、甲下疣、內(nèi)生軟骨瘤、甲下血管球瘤、骨軟骨瘤等相鑒別[4，7-8]。治療上以局部完整切除病灶組織為原則，同時切除基底部四周部分正常骨質(zhì)可減少復(fù)發(fā)，本病預(yù)后良好，無惡變傾向。