榮蓉，拱遠(yuǎn)平，時(shí)文寧

（鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

銀屑病屬于慢性炎癥性皮膚病，以丘疹、紅斑及鱗屑損害為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病病程長(zhǎng)，疾病纏綿難愈，且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重干擾著患者日常生活。銀屑病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為與免疫紊亂及炎性病變等因素相關(guān)，臨床治療多以減輕炎性反應(yīng)、提高皮膚的屏障水平為主[1]。鹵米松屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，可有效改善皮膚炎性反應(yīng)，但長(zhǎng)時(shí)間使用效果有限，且有一定的不良反應(yīng)[2]。308 mm單頻準(zhǔn)分子激光對(duì)銀屑病有較好的治療效果，一般不累及患者正常皮膚，且不良反應(yīng)少[3]。在此基礎(chǔ)上，本研究主要激光聯(lián)合鹵米松乳膏治療銀屑病的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2017年9月—2019年9月我院皮膚科收治的89例斑塊型銀屑病患者的一般資料，根據(jù)患者治療方法分為2組，其中A組45例，男29例，女 16例，年齡32～60歲，平均（46.18±5.23）歲，平均病程（3.19±1.64）年，進(jìn)行期 28例，靜止期17例；B組44例，男27例，女17例，年齡 32～60歲，平均（46.21±5.19）歲，平均病程（3.22±1.59）年，進(jìn)行期26例，靜止期18例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預(yù)患者治療方案，不會(huì)對(duì)患者生理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合斑塊型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)光敏性疾病[4]；②9分＜銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分≤25分；③近1個(gè)月內(nèi)未行相關(guān)治療；④自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾病，皮膚表面有傷口，有病原體感染者；②因燒傷導(dǎo)致皮膚功能障礙者；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、日光性皮炎者；④有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、精神障礙者；⑤近半年內(nèi)有妊娠或哺乳需求的婦女。

1.3 治療方法 B組于患處涂抹薄層鹵米松乳膏（香港澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)HC20181019），涂抹時(shí)緩慢摩擦，2次/d，根據(jù)病情需要選用多孔繃帶將患處包扎增強(qiáng)療效，連續(xù)治療2周。

A組在B組基礎(chǔ)上選用單頻準(zhǔn)分子光治療儀（308 mm，DEKA激光技術(shù)有限公司，意大利）進(jìn)行激光治療，照射劑量起初為0.75 J/cm2，在前次基礎(chǔ)上，下次照射劑量以0.25～0.5 J/cm2的量逐漸增加，如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑等不良反應(yīng)，則在前次基礎(chǔ)上減少10%～20%。1周3次，10次為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 炎性因子 分別于治療前及治療結(jié)束后采集晨起空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法對(duì)患者血清腫瘤壞死因子（TNF）－α、白細(xì)胞介素（IL）－17、IL－23表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 瘦素和人β-防御素（hBD）-2 分別于治療前及治療結(jié)束后采集晨起空腹靜脈血，采用ELISA法對(duì)患者血清瘦素（ABCAM美國(guó)科技有限公司提供試劑盒）及hBD-2（Phoenix公司提供試劑盒）表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 PASI和皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評(píng)分 分別于治療前及治療結(jié)束后評(píng)估患者皮損嚴(yán)重程度與生命質(zhì)量，參照PASI[5]進(jìn)行評(píng)分，嚴(yán)重指標(biāo)=皮疹紅斑（E）+鱗屑（S）+浸潤(rùn)程度（T），根據(jù) E、S、T 的嚴(yán)重程度分為極重度、重度、中度、輕度及無(wú)，分別計(jì)分 4、3、2、1、0 分；面積指標(biāo)=皮損面積/相應(yīng)部位的總面積×100%，計(jì)分為0～6分。采用DLQI問(wèn)卷量表[6]，主要疼痛和瘙癢，家庭勞動(dòng)、購(gòu)物，尷尬，食物、衣物，體育活動(dòng)，休閑、社交，工作、學(xué)習(xí)，睡眠，個(gè)人關(guān)系以及治療10大方面，分為重度、中度、輕度及無(wú)4 級(jí)，分別對(duì)應(yīng) 3、2、1、0 分，總計(jì) 30 分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越低。

1.4.4 臨床療效 根據(jù)PASI分值，以治療前分值為基線(xiàn)，根據(jù)治療后分值下降情況對(duì)應(yīng)判斷療效。評(píng)分下降＜30%為無(wú)效，30%≤評(píng)分下降≤59%為好轉(zhuǎn)，60%≤評(píng)分下降≤89%為顯效，評(píng)分下降≥90%為痊愈。有效率=（好轉(zhuǎn)例數(shù)+顯效例數(shù)+痊愈例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.5 皮膚屏障功能 分別于治療前及治療結(jié)束后對(duì)患者皮膚屏障功能進(jìn)行檢測(cè)，患者在溫度為23℃左右、濕度為50%左右環(huán)境中靜坐30 min，對(duì)其皮質(zhì)含量、角質(zhì)層水分含量和經(jīng)表皮水分丟失指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，共測(cè)3次然后取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)或獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者炎性因子指標(biāo)對(duì)比 治療前，2組患者 TNF－α、IL－17、IL－23 表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后2組均較前下降，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者炎性因子指標(biāo)對(duì)比 （μg/L，±s）

表1 2組患者炎性因子指標(biāo)對(duì)比 （μg/L，±s）

組別 n TNF－α t P IL－17 t P IL－23 t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 45 129.88±21.12 96.29±18.56 8.014 0.000 203.86±23.19 169.58±17.39 7.933 0.000 285.96±29.86 191.19±22.03 17.127 0.000 B 組 44 130.01±21.09 109.58±19.11 4.762 0.000 204.05±22.98 183.52±20.49 4.423 0.000 286.10±29.03 212.46±24.69 12.818 0.000 t 0.029 3.328 0.039 3.463 0.022 4.289 P 0.977 0.001 0.969 0.001 0.982 0.000

2.2 2組患者瘦素和hBD-2表達(dá)水平對(duì)比 治療前，2組患者瘦素和hBD-2表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后2組均較前下降，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者瘦素和hBD-2表達(dá)水平對(duì)比 （±s）

表2 2組患者瘦素和hBD-2表達(dá)水平對(duì)比 （±s）

組別 n 瘦素（μg/L） t P hBD-2（ng/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后A 組 45 3.35±1.01 2.38±0.68 5.344 0.000 1 385.66±115.35 989.57±106.93 16.893 0.000 B 組 44 3.29±1.09 2.85±0.79 2.168 0.033 1 390.15±114.87 1 158.23±109.64 9.688 0.000 t 0.269 3.010 0.184 7.347 P 0.788 0.003 0.854 0.000

2.3 2組患者PASI和DLQI評(píng)分對(duì)比 治療前，2組患者PASI和DLQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后2組均較前下降，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 2組患者PASI和DLQI評(píng)分對(duì)比 （±s）

表3 2組患者PASI和DLQI評(píng)分對(duì)比 （±s）

組別 n PASI t P DLQI t P治療前 治療后 治療前 治療后A 組 45 18.89±2.78 8.17±1.75 21.891 0.000 12.61±1.78 4.23±1.39 24.891 0.000 B 組 44 19.03±2.65 13.27±2.03 11.446 0.000 13.03±1.65 6.86±1.42 18.801 0.000 t 0.243 12.704 1.154 8.830 P 0.809 0.000 0.252 0.000

2.4 2組患者臨床療效對(duì)比 A組治療有效率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效對(duì)比 例（%）

2.5 2組患者皮膚屏障功能對(duì)比 治療前，2組患者皮質(zhì)含量、角質(zhì)層水分含量、經(jīng)表皮水分丟失情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后2組經(jīng)表皮水分丟失情況均較前下降，且A組低于B組，2組皮質(zhì)含量、角質(zhì)層水分含量情況均較前上升，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組患皮膚屏障功能對(duì)比 （±s）

表5 2組患皮膚屏障功能對(duì)比 （±s）

組別 n 皮質(zhì)含量（μg/cm2） t P 角質(zhì)層水分含量（%） t P 經(jīng)表皮水分丟失（g/h·m2） t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 45 59.16±9.23 109.62±7.33 28.719 0.000 6.09±3.02 22.08±4.84 18.802 0.000 30.12±9.15 9.54±10.33 10.004 0.000 B 組 44 60.07±10.11 82.69±8.19 11.532 0.000 6.11±2.92 17.19±4.37 13.984 0.000 30.09±9.21 18.29±10.25 5.680 0.000 t 0.444 16.354 0.032 4.999 0.015 4.011 P 0.658 0.000 0.75 0.000 0.988 0.000

3 討論

銀屑病是在多種因素誘導(dǎo)作用下，皮膚發(fā)生損害甚至導(dǎo)致多器官病變的皮膚炎性疾病，病情不甚嚴(yán)重的患者常采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，但復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率較高。308 nm單頻準(zhǔn)分子激光照射的光波可被皮膚病灶處內(nèi)源性生色基團(tuán)廣泛吸收進(jìn)而發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，與此同時(shí)，有穿透力強(qiáng)、單一性良好、操作簡(jiǎn)便等諸多優(yōu)勢(shì)，直接照射病灶部位皮膚時(shí)不會(huì)對(duì)周?chē)Ｆつw產(chǎn)生傷害，治療效果優(yōu)越[7-8]。

炎性反應(yīng)是銀屑病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，炎性因子對(duì)銀屑病的發(fā)病、發(fā)展有重要的調(diào)控作用。在銀屑病發(fā)病早期，病灶部位T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)浸潤(rùn)，各類(lèi)型輔助T細(xì)胞（Th）被激活，細(xì)胞因子大量釋放，角質(zhì)形成細(xì)胞被刺激后大量分泌細(xì)胞趨化因子，進(jìn)而誘導(dǎo)表皮細(xì)胞增生，趨化白細(xì)胞于血管內(nèi)皮發(fā)生炎性反應(yīng)，最終損傷皮膚。其中TNF-α可使中性粒細(xì)胞趨化功能增強(qiáng)，誘導(dǎo)患者表皮增殖，促進(jìn)炎性病變；IL－17則有發(fā)育調(diào)節(jié)和獨(dú)立分化的作用，可促進(jìn)自身免疫性疾病及感染性疾病的發(fā)病；而IL－23由巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生，可影響銀屑病的發(fā)病。此外，當(dāng)機(jī)體發(fā)生高炎性反應(yīng)時(shí)，血清內(nèi)瘦素通過(guò)劑量依賴(lài)的形式促使永生化表皮細(xì)胞系和正常角質(zhì)細(xì)胞增殖，其表達(dá)水平的升高通常提示機(jī)體處于高炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性病變使表皮細(xì)胞增殖過(guò)度、不完全角質(zhì)化，患者真皮層淋巴細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)，皮膚的屏障功能受損害，炎性反應(yīng)進(jìn)一步惡化，進(jìn)而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)生、逐漸加重，針對(duì)皮膚屏障功能的研究對(duì)銀屑病的防治至關(guān)重要。hBD-2屬于小相對(duì)分子質(zhì)量抗菌肽，包括氨基酸41個(gè)，可殺傷各種類(lèi)型致病微生物活性。hBD-2在黏膜、皮膚組織防御中有關(guān)鍵作用，當(dāng)機(jī)體受細(xì)胞因子和炎性反應(yīng)刺激后，可大量表達(dá)[9-11]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)激光聯(lián)合鹵米松乳膏聯(lián)合治療后，患者炎性因子指標(biāo)及瘦素、hBD-2下降均較為顯著，PASI與DLQI評(píng)分均明顯下降，皮膚屏障功能改善明顯，臨床治療有效率更高?？镛鞭钡萚12]證實(shí)窄譜中波紫外線(xiàn)治療尋常型銀屑病可調(diào)節(jié)患者血清炎性因子表達(dá)水平，與本研究結(jié)論一致。考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用激光治療后，病灶部位T細(xì)胞在激光作用下大量凋亡，角質(zhì)細(xì)胞增殖受抑制，相應(yīng)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生大量減少，炎性反應(yīng)減輕?；颊?TNF-α、IL－17、IL－23 及瘦素、hBD-2 均下降明顯，進(jìn)一步推測(cè)瘦素、hBD-2及相關(guān)細(xì)胞因子可能通過(guò)組成信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)而調(diào)控疾病發(fā)展?；颊咂つw屏障功能得以改善考慮可能與涂抹藥膏后局部濕潤(rùn)作用相關(guān)，皮膚局部含水量上升，同時(shí)經(jīng)血液循環(huán)產(chǎn)生廣泛的抗炎作用，角質(zhì)細(xì)胞的增殖、分化加劇，結(jié)合激光的作用，皮膚狀態(tài)得以改善。因此通過(guò)對(duì)血清相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)亦可對(duì)患者皮膚屏障功能狀態(tài)有一定的監(jiān)測(cè)作用[13-14]。

然而，受實(shí)驗(yàn)條件限制，本次研究例數(shù)有限，結(jié)果可能存在一定的偏倚。且需關(guān)注的是，308 nm單頻準(zhǔn)分子激光長(zhǎng)時(shí)間照射可誘導(dǎo)DNA發(fā)生突變、激活癌基因、削弱人體免疫監(jiān)控能力，有誘發(fā)皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)須掌握好照射劑量[15]。

綜上所述，激光聯(lián)合鹵米松乳膏可提高銀屑病治療效果，降低PASI評(píng)分、DLQI評(píng)分，減少炎性因子表達(dá)水平，值得臨床應(yīng)用推廣。