陳小波，韓兆峰，黃立新

（1.南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000，2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

瘢痕疙瘩是繼發(fā)于皮膚創(chuàng)傷或自發(fā)形成的，且過度生長(zhǎng)的病理性瘢痕組織，其特點(diǎn)包括病變超過原始皮膚損傷范圍、持續(xù)性生長(zhǎng)，外觀表現(xiàn)為高出皮膚表面，質(zhì)硬韌和充血的結(jié)節(jié)狀、條索狀或片狀腫塊樣組織[1]。瘢痕疙瘩是整形外科、皮膚科、燒創(chuàng)傷科的常見病和多發(fā)病，可見于全身各個(gè)部位，有治療抵抗及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。切口張力影響傷口愈合的質(zhì)量，且張力過大也易形成瘢痕[2]。皮膚減張治療成為預(yù)防或減小術(shù)后瘢痕的常見治療方法，一般采用皮下減張來達(dá)到減小切口張力的效果[3]，近年來，外用皮膚減張器也逐漸被認(rèn)可[2]。

A型肉毒素廣泛用瘦臉、除皺、治療斜視、眼肌痙攣等領(lǐng)域，有報(bào)道指出，其可以促進(jìn)傷口的愈合，減輕傷口瘢痕或瘢痕增生的程度[4]。本文探討A型肉毒素聯(lián)合皮膚表面減張器并X線局部照射治療腹部瘢痕疙瘩的療效，并行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月—2018年12月來我院就診并接受手術(shù)治療的腹部瘢痕疙瘩的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腫塊隆起于皮膚表面，堅(jiān)硬，表面光滑發(fā)亮，界限欠規(guī)則，1年內(nèi)無退縮征象；②病變超過原始損傷邊緣，向周圍正常組織發(fā)生浸潤(rùn)，呈蟹足狀生長(zhǎng)；③有持續(xù)性生長(zhǎng)、發(fā)紅、疼癢等臨床癥狀，無自愈傾向，不能自行消退；④單純手術(shù)切除后極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)范圍可超過原瘢痕范圍；⑤病理學(xué)檢查證實(shí)瘢痕疙瘩組織內(nèi)有膠原及基質(zhì)成分的大量沉積，成纖維細(xì)胞很多，并有分裂相。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肉毒素禁忌癥患者；②孕婦、哺乳期婦女及治療期間有生育計(jì)劃的；③患有精神疾患及不能配合及耐受本試驗(yàn)者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選出24例患者，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致者10例，腹部其他手術(shù)導(dǎo)致者4例，燒燙傷引起者7例，搔刮致局部破損引起者3例，隨機(jī)分成聯(lián)合治療組和對(duì)照組。聯(lián)合治療組12例，男5例，女7例，年齡11～54歲，平均33歲，病程8個(gè)月～9年，瘢痕疙瘩寬度17～25mm，平均（23.35±0.37）mm；對(duì)照組12例，男6例，女6例，年齡13～53歲，平均34歲，病程10個(gè)月～8年，瘢痕疙瘩寬度18～24 mm，平均（22.56±0.29）mm。2組患者在年齡、性別及病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。受試患者均已告知，并簽署知情同意書。

1.1.2 藥品與器材 A型肉毒素（100 U，衡力，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司），用2.5 mL生理鹽水稀釋，配置時(shí)應(yīng)在較低溫度下配置，減少晃動(dòng)，防止其生物活性的損失及氣泡產(chǎn)生；醫(yī)用皮膚表面縫合器（成都市新津事豐醫(yī)療器械有限公司）；游標(biāo)卡尺（北京清華紫光制藥廠）。

1.2 方法 2組患者的手術(shù)均由同1名有經(jīng)驗(yàn)的整形外科醫(yī)師及助手完成，瘢痕疙瘩采取直接切除，適當(dāng)游離切緣兩側(cè)，給予皮下充分減張，無張力縫合皮膚。對(duì)照組在切口上覆蓋凡士林紗布，將醫(yī)用皮膚表面減張器對(duì)稱的貼在切口的兩側(cè)并收緊裝置上的鎖扣（減張器初始間隙寬度為2.3 cm），通常內(nèi)移2～3個(gè)鎖扣，約收緊0.5～1.1 cm寬度，中間留下約1.2～1.8 cm的空隙；若切口有弧度可將減張器剪開，沿切口走向黏貼。聯(lián)合治療組沿切口長(zhǎng)軸在切緣兩側(cè)注射A型肉毒素，用乙醇局部消毒，待酒精揮發(fā)后，沿切口長(zhǎng)軸、在兩側(cè)距切緣6～8 mm，每點(diǎn)間隔1 cm，用1 mL注射器30 G針頭，每點(diǎn)注射4 U，總量不超過100 U，且只注射1次，并用同樣方法黏貼皮膚減張器。囑患者每2周更換皮膚減張器1次，期間如脫落應(yīng)及時(shí)更換，每次更換前清潔局部皮膚。2組患者均在切口及切緣1 cm范圍內(nèi)給予局部X線照射治療，總劑量為18戈瑞，術(shù)后12 h給予首次照射，分2次完成照射，間隔1周。

1.3 術(shù)后隨訪及療效觀察

1.3.1 術(shù)后隨訪 所有隨訪觀察均采用門診復(fù)診的形式，對(duì)患者行術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察切口瘢痕寬度，以及切口瘢痕色澤、厚度、柔軟度及血管分布的情況，給予照相，了解患者滿意度。對(duì)2組患者的切口瘢痕寬度、溫哥華瘢痕評(píng)分量表（USS）值進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。第1個(gè)月隨訪時(shí)所有患者均未缺失；第3個(gè)月時(shí)聯(lián)合治療組有1例患者、對(duì)照組有2例患者缺失隨訪；第6個(gè)月隨訪時(shí)，聯(lián)合治療組有2例患者、對(duì)照組有2例患者缺失隨訪，故實(shí)際有效隨訪例數(shù)為17例，聯(lián)合治療組為9例，對(duì)照組為8例。

1.3.2 術(shù)后切口瘢痕寬度測(cè)量 術(shù)后隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，將每組患者術(shù)后切口瘢痕平均分為4等份，并分別選取位于1/4、1/2、3/4這3個(gè)位置，采用游標(biāo)卡尺對(duì)3處進(jìn)行瘢痕寬度的測(cè)量并記錄，數(shù)值求取平均值后進(jìn)行定量比較。

1.3.3 VSS對(duì)術(shù)后切口瘢痕的評(píng)估 術(shù)后隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察術(shù)后切口瘢痕的色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和柔軟度（P），并用 VSS表對(duì)其進(jìn)行描述性評(píng)估，并行數(shù)據(jù)記錄。

M：0分為瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似；1分為色澤較淺；2分為混合色澤；3分為色澤較深。H：0分為正常；1分為＜1 mm；2分為 1～2 mm；3分為2～4 mm；4分為＞4 mm。V：0分為瘢痕膚色與身體正常部位近似；1分為膚色偏粉紅；2分為膚色偏紅；3分為膚色呈紫色。P：0分為正常；1分為柔軟的（在最少阻力下皮膚能變形的）；2分為柔順的（在壓力下能變形的）；3分為硬的（不能變形的，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力）；4分為彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮）；5分為攣縮（瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘廢與扭曲）。

1.3.4 術(shù)后患者滿意度的調(diào)查 根據(jù)滿意度評(píng)估量表，將滿意度分為5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～5分。在隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，由患者親自打分，數(shù)值求取平均值后進(jìn)行定量比較。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)（1分）很不滿意（與患者期望很不同，很不吻合）；2級(jí)（2分）不太滿意（不符合患者的期望，不太符合）；3級(jí)（3分）尚可（與患者期望相符，差不多）；4級(jí)（4分）“較滿意（超出患者的期望，比較吻合）；5級(jí)（5分）非常滿意（大大超出患者的期望，非常吻合）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各定量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相關(guān)數(shù)據(jù)將根據(jù)需要以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的方式表達(dá)，2組數(shù)據(jù)之間的比較主要采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后滿意度的調(diào)查 術(shù)后2組患者術(shù)后均感覺滿意，聯(lián)合治療組患者滿意度更高，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組患者的術(shù)前/術(shù)后滿意度比較 （±s）

表1 2組患者的術(shù)前/術(shù)后滿意度比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＞0.05.

患者術(shù)前/術(shù)后滿意度術(shù)前 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 1 2/8 1.8 5±0.3 7 4.4 2±0.4 2 3.2 5±0.2 9 4.2 5±0.3 4聯(lián)合治療組 1 2/9 1.9 1±0.2 9 4.3 9±0.3 3 3.3 5±0.3 6 4.3 2±0.5 1*組別 n（術(shù)前/術(shù)后）

2.2 術(shù)前瘢痕疙瘩寬度及術(shù)后切口瘢痕寬度的測(cè)定 術(shù)前2組患者瘢痕的寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)切口瘢痕寬度，聯(lián)合治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)前瘢痕疙瘩的寬度及術(shù)后切口瘢痕寬度的測(cè)定 （mm，±s）

表2 2組患者術(shù)前瘢痕疙瘩的寬度及術(shù)后切口瘢痕寬度的測(cè)定 （mm，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

術(shù)前瘢痕疙瘩及術(shù)后切口瘢痕寬度術(shù)前 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 1 2/8 2 3.3 5±0.3 7 1.4 2±0.4 2 2.7 5±0.2 9 3.9 5±0.3 4聯(lián)合治療組 1 2/9 2 2.5 6±0.2 9 1.3 9±0.3 3 1.8 2±0.3 6*3.2 5±0.5 7*組別 n（術(shù)前/術(shù)后）

2.3 VSS評(píng)分的比較 在隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，2組患者瘢痕行VSS評(píng)分，均由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師分別進(jìn)行，并取平均值，術(shù)前VSS評(píng)分，2組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)VSS評(píng)分，聯(lián)合治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后瘢痕VSS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后瘢痕VSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：術(shù)前2組 VSS比較，P＞0.05；術(shù)后2組 VSS比較，在3、6個(gè)月時(shí)，P＜0.05。

V S S評(píng)分術(shù)前 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 1 2/8 8.8 9±0.7 2 2.3 6±0.6 2 4.9 4±0.9 1 4.3 8±0.2 4聯(lián)合治療組 1 2/9 9.1 5±0.5 3 2.1 8±0.4 7 4.1 9±0.5 0*3.1 1±0.4 1*組別 n（術(shù)前/術(shù)后）

3 討論

瘢痕組織發(fā)生于人體創(chuàng)傷修復(fù)過程，當(dāng)外來的生物、化學(xué)或物理損傷作用于局部皮膚，即可誘發(fā)體內(nèi)連鎖的體液—細(xì)胞反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致一系列以纖維蛋白起主導(dǎo)作用的纖維組織增生性炎性反應(yīng)過程，瘢痕組織即為這種炎性反應(yīng)過程的最終產(chǎn)物[5]。手術(shù)或外傷產(chǎn)生的瘢痕一直是外科醫(yī)師頭疼的問題，其不僅影響患者的外觀，在關(guān)節(jié)等特殊的部位，往往會(huì)對(duì)患者的功能產(chǎn)生影響，故對(duì)于瘢痕的防治非常有意義。

瘢痕疙瘩的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，以前認(rèn)為瘢痕疙瘩的形成可能與遺傳、免疫以及局部組織張力等相關(guān)[6]。而其好發(fā)于張力較大的部位如前胸、肩部、恥骨聯(lián)合處等，也說明局部張力增加可能是促進(jìn)瘢痕疙瘩生成的原因之一[7]。臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整切口走向，減小切口張力可以減少瘢痕的發(fā)生[8]。而傳統(tǒng)方法，往往通過皮下逐層減張縫合、皮內(nèi)連續(xù)縫合的方法，將縫合張力分布于皮下深層組織，使切口淺層組織行低張力愈合，減少瘢痕產(chǎn)生。皮下減張縫線有效對(duì)抗切口張力的同時(shí)，會(huì)對(duì)相應(yīng)的組織產(chǎn)生一定的切割，如果縫合過緊過密，對(duì)周圍組織的血供將產(chǎn)生一定影響，并且長(zhǎng)期殘留患者體內(nèi)的異物（縫線）也易引起線結(jié)反應(yīng)，甚至感染等；而皮膚牽張器屬于有創(chuàng)減張，其需在周圍正常皮膚上開孔從而造成新的創(chuàng)傷，并可能產(chǎn)生新的瘢痕；減張膠布盡管使用方便、易于更換，但多用于一些張力較小的面頸部小手術(shù)切口，而對(duì)于張力較大的手術(shù)切口，減張膠布則無法滿足所需的減張力度。醫(yī)用皮膚表面減張器不會(huì)對(duì)切口以及周圍皮膚造成創(chuàng)傷，而且減張力度較強(qiáng)，適用于胸部、腹部、肩背部、四肢等張力較大的部位。通常在術(shù)后將減張器黏貼于切口的兩側(cè)皮膚，將傷口的張力轉(zhuǎn)移至傷口外的正常皮膚上，可有效減小切緣處的皮膚張力，有利于術(shù)后切口的愈合。

A型肉毒素是一種神經(jīng)毒素，通過抑制神經(jīng)-肌肉接頭的乙酰膽堿釋放從而引起局部橫紋肌麻痹，減少因肌肉牽拉引起的皮膚張力，因而減少瘢痕張力和張力引起的瘢痕周圍炎性反應(yīng)[9]。最初應(yīng)用A型肉毒素防治瘢痕的設(shè)想也是基于A型肉毒素的應(yīng)用可以減少切口張力，從而減少瘢痕形成[10]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒素能使大多數(shù)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞處于非增殖期（G0和G1期），并且減少瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β1的表達(dá)[11]，而TGF-β1被認(rèn)為是瘢痕疙瘩發(fā)病中最主要的調(diào)節(jié)因子，與其在組織中過度沉積和纖維化密切相關(guān)[12]。于波等[13]應(yīng)用A型肉毒素預(yù)防和治療早期增生性瘢痕，證實(shí)其可使增生性瘢痕變軟變平，瘢痕增生明顯改善。目前研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用肉毒素治療病理性瘢痕均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[14]，故可以作為安全有效的瘢痕疙瘩防治方法。

本次試驗(yàn)也觀察到2組患者在術(shù)后均出現(xiàn)輕度的瘢痕增生，局部增厚，色澤改變（顏色加深），質(zhì)地變硬等情況，尤其在術(shù)后3個(gè)月時(shí)最明顯，但在術(shù)后6個(gè)月時(shí)瘢痕有所改善，開始有所變軟等，在有限的隨訪時(shí)間里，均暫未出現(xiàn)瘢痕疙瘩，2組比較，聯(lián)合治療組術(shù)后瘢痕增生及恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，且在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VSS評(píng)分較低。2組患者術(shù)后切口寬度進(jìn)行比較，聯(lián)合治療組的切口瘢痕的寬度小于對(duì)照組。

綜上所述，腹部瘢痕疙瘩患者，術(shù)后行醫(yī)用皮膚表面減張器的同時(shí)，聯(lián)合肉毒素注射，并X線局部照射可進(jìn)一步減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，且切口瘢痕相對(duì)較窄，并能提高患者滿意度。