陳銳麗，張笑品，張鳳鳥

（宜陽縣中醫(yī)院，河南 宜陽 471600）

腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）是由腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核壓迫神經(jīng)根引起的綜合征。主要表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛等[1-3]。我國LDH 患者逐年增加，且中老年為高發(fā)人群[4]。目前，微創(chuàng)手術(shù)是治療LDH患者的主要方式，可快速緩解疼痛和解除神經(jīng)壓迫，但是需要很長的恢復(fù)時(shí)間。對此，臨床上采用常規(guī)康復(fù)管理，患者腰部情況穩(wěn)定時(shí)，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，但僅給予一次性的訓(xùn)練指導(dǎo)，很難達(dá)到理想的康復(fù)訓(xùn)練效果。后又聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理（Fast rack surgery，F(xiàn)TS），應(yīng)用全新護(hù)理理念，通過在圍術(shù)期采取術(shù)前指導(dǎo)等一系列護(hù)理措施，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快患者恢復(fù)速度，但缺乏針對性，難以達(dá)到理想治療效果。而階梯式康復(fù)推送模式貫徹以患者為中心的護(hù)理理念，根據(jù)患者病情，通過各階段針對性護(hù)理，循序漸進(jìn)式輔以康復(fù)訓(xùn)練，更利于術(shù)后患者的康復(fù)?；诖?，本研究采用階梯式康復(fù)推送模式聯(lián)合FTS 治療LDH 微創(chuàng)手術(shù)患者，觀察患者疼痛程度、腰椎脊神經(jīng)功能的變化以及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2020年6月接受微創(chuàng)治療的LDH 患者109 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對照組54例，男30例，女24例；年齡25～76 歲，平均（51.4±5.8）歲；病程0.6～4 個(gè)月，平均（2.21±0.45）月；突出類型：中央型30 例，旁中央型 10 例，外側(cè)型 14 例。觀察組 55 例，男 30 例，女 25 例；年齡 26～72 歲，平均（49.5±6.2）歲；病程0.5～5 個(gè)月，平均（2.26±0.52）月；突出類型：中央型28 例，旁中央型12 例，外側(cè)型15 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；無精神疾病者；患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天腰椎畸形；合并心臟??；臨床資料殘缺。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)管理和FTS。（1）常規(guī)康復(fù)管理，密切關(guān)注患者生命體征（脈搏、呼吸、血壓等），患者疼痛較強(qiáng)時(shí)，遵醫(yī)囑給藥鎮(zhèn)痛。（2）FTS 護(hù)理：①術(shù)前：對患者及其家屬講解圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)；②術(shù)中：監(jiān)測患者生命體征，合理調(diào)整室溫，并維持在22～24℃，對術(shù)中所用液體進(jìn)行加溫；③術(shù)后：與患者聊天、播放歌曲，1 h/d。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。觀察組采用FTS（方法同對照組）和階梯式康復(fù)推送模式治療。術(shù)前階段，采用視頻、模具等向患者展示坐姿、站姿等正確姿勢，演示腰圍正確佩戴方式。術(shù)后住院階段：①手術(shù)當(dāng)天：患者麻醉清醒后，由護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練：直腿抬高被動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連，2組/天，10次/組；足踝泵訓(xùn)練，清醒時(shí)進(jìn)行，預(yù)防深靜脈血栓，3組/天，20 次/組；股四頭肌等長訓(xùn)練，在不增加疼痛感的狀態(tài)下進(jìn)行；②術(shù)后24 h：佩戴腰圍站立行走，并繼續(xù)階段一的站姿、坐姿等正確訓(xùn)練姿勢，評估疼痛程度；③術(shù)后2～7 d：增加每日行走及站立訓(xùn)練強(qiáng)度，并依據(jù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，有計(jì)劃地指導(dǎo)患者按照正確方式完成物品取拿、衣物穿脫等日?；顒?dòng)。出院后繼續(xù)督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練、解答康復(fù)疑難問題。兩組患者均在術(shù)后兩個(gè)月，評估各項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）疼痛程度[6]：治療前1 d和術(shù)后2個(gè)月，根據(jù)視覺模擬（VAS）評分法和數(shù)字評價(jià)量表（NRS），評估患者疼痛程度，VAS評分：在紙上畫一條長 10 cm 橫線，橫線兩端為“0 分—無痛”“10 分—?jiǎng)⊥础?，中間代表不同程度疼痛，患者根據(jù)自我感覺在橫線上做記號(hào)，表示疼痛程度。NRS量表：患者用0～10的數(shù)字描述疼痛程度，0代表無痛，數(shù)字越大，說明疼痛程度越大。（2）腰椎脊髓神經(jīng)功能[7]：治療前1 d和術(shù)后2個(gè)月，根據(jù)ODI量表，評估患者疼痛程度、睡眠、生活自理等 10 項(xiàng)問題，每項(xiàng) 0～5 分，總分 50 分。評分越高，功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)JOA量表，評估患者步態(tài)、腰背痛等主觀癥狀（0～9分）、直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙等客觀體征（0～6 分）、提物、彎腰等日常活動(dòng)限制情況（0～14 分）、尿潴留（-6～0 分），總分29分。評分越低，功能障礙越嚴(yán)重。（3）并發(fā)癥：治療過程中，觀察兩組患者神經(jīng)根水腫、神經(jīng)根粘連、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，計(jì)算發(fā)生概率，總發(fā)生率=（神經(jīng)根水腫+神經(jīng)根粘連+下肢靜脈血栓）/患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 同組治療前后VAS評分、NRS評分比較，P＜0.05；治療后觀察組VAS 評分、NRS 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、NRS評分比較（，分）

表1 兩組治療前后VAS評分、NRS評分比較（，分）

組別 n VAS評分 NRS評分觀察組 治療前 55 7.18±0.64 7.32±0.54治療后 55 1.56±0.23 1.74±0.72對照組 治療前 54 7.25±0.58 7.18±0.47治療后 54 2.17±0.47 2.52±0.84

2.2 腰椎脊神經(jīng)功能 同組治療前后ODI 評分、JOA評分比較，P＜0.05；治療后觀察組ODI 評分和JOA 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ODI評分和JOA評分比較（，分）

表2 兩組治療前后ODI評分和JOA評分比較（，分）

組別 n ODI評分 JOA評分觀察組 治療前 55 46.57±3.51 8.16±1.31治療后 55 25.72±2.19 14.25±1.43對照組 治療前 54 46.63±3.42 8.23±1.25治療后 54 31.14±2.31 10.21±1.67

2.3 并發(fā)癥 觀察組55 例，神經(jīng)根粘連3 例，下肢靜脈血栓1 例，神經(jīng)根水腫2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.90%；對照組54 例，神經(jīng)根粘連6 例，下肢靜脈血栓3 例，神經(jīng)根水腫5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%。兩組比較并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

LDH主要是腰椎間盤組織發(fā)生退行性病變導(dǎo)致的，隨著年齡的不斷增長，椎間盤慢慢退變，髓核含水量下降且失去彈性，扭轉(zhuǎn)、持續(xù)彎腰等易導(dǎo)致椎間盤損傷。目前，大多數(shù)LDH 患者可通過微創(chuàng)手術(shù)減輕疼痛程度，但機(jī)體無法自主修復(fù)神經(jīng)肌肉。臨床上常給予FTS 和階梯式康復(fù)推送模式，可系統(tǒng)性指導(dǎo)，提高患者依從性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

LDH 引發(fā)的疼痛，是椎間盤突出壓迫纖維環(huán)外層以及韌帶，最終刺激脊神經(jīng)所致。治療后，觀察組VAS評分和NRS評分改善幅度高于對照組。階梯式康復(fù)推送模式根據(jù)患者的病情，有計(jì)劃的對患者進(jìn)行分階段康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者直腿抬高訓(xùn)練，可預(yù)防神經(jīng)粘連；指導(dǎo)患者足踝泵訓(xùn)練，可促進(jìn)恢復(fù)肌張力，防止下肢靜脈血栓形成，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊咄ㄟ^訓(xùn)練以轉(zhuǎn)移注意力，從而減輕術(shù)后疼痛。

LDH 患者因長期腰肌勞損，造成韌帶和肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉緊張性，從而增大椎間盤內(nèi)壓，使腰椎功能減退。治療后，觀察組ODI 評分改善幅度高于對照組。階梯式康復(fù)推送模式，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)和腰背肌功能訓(xùn)練等階梯式腰椎功能訓(xùn)練，可以預(yù)防神經(jīng)根粘連，增強(qiáng)腰椎肌群功能，避免造成肌肉萎縮，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)而改善腰椎功能。

LDH 患者椎間盤發(fā)生退行性改變，使纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核組織向外突出，壓迫脊髓發(fā)出的神經(jīng)根，從而造成脊髓神經(jīng)損傷，使脊髓神經(jīng)功能減退。治療后，觀察組JOA 評分改善幅度高于對照組。階梯式康復(fù)推送模式根據(jù)患者病情的不同階段，將治療階段分為術(shù)前、術(shù)后、出院等，體現(xiàn)出了階段性和階梯性，使護(hù)理治療具有延續(xù)性和系統(tǒng)性。通過訓(xùn)練促進(jìn)行走的平衡性，預(yù)防神經(jīng)根粘連，從而減少脊髓損傷，恢復(fù)神經(jīng)功能。

LDH 患者術(shù)后最易引發(fā)神經(jīng)根水腫、下肢靜脈血栓、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥。治療后，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。階梯式康復(fù)推送模式通過對患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連；指導(dǎo)患者足踝訓(xùn)練，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓；同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)腰背耐受力，改善神經(jīng)根水腫。

綜上所述，階梯式康復(fù)推送模式聯(lián)合FTS 治療LDH微創(chuàng)術(shù)后患者，能夠通過轉(zhuǎn)移注意力、促進(jìn)腰背肌穩(wěn)定性、防止神經(jīng)根粘連等機(jī)制，有效改善LDH患者疼痛程度、腰椎脊髓神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。