李春震 王廣杰 陳嶺 趙鐵軍

病人，男，47歲。5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)全身疼痛、乏力，伴有明顯體重下降。查血甲狀旁腺素(PTH)859 pg/ml，血鈣4.14 mmol/L。行B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為甲狀旁腺瘤，行甲狀腺左葉+峽部+左甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)后骨痛等癥狀無緩解，復(fù)查血PTH及血鈣仍較高。2019年11月7日入院后查血PTH 1 110 pg/ml，血鈣4.23 mmol/L，血磷0.97 mmol/L，血堿性磷酸酶(AKP)212 U/L，腫瘤標(biāo)志物正常。99mTc-MIBI核素顯像示甲狀腺術(shù)后表現(xiàn)；未見甲狀旁腺增生或腺瘤；前縱隔淋巴結(jié)有輕度放射性濃聚、炎性可能(圖1)。PET/CT顯示：左側(cè)甲狀腺切除后狀態(tài)，術(shù)區(qū)殘余少許組織輕度代謝；雙側(cè)頸部未見異常淋巴結(jié)影；前縱隔占位，升主動(dòng)脈前方見一枚大小約1.2 cm×0.9 cm的結(jié)節(jié)影，考慮異位甲狀旁腺瘤(圖2)；右腎囊腫，雙腎結(jié)石；軀干骨代謝增高。初步診斷：前縱隔腫塊異位甲狀旁腺瘤待排、高血壓Ⅱ級(jí)、高鈣血癥、腎結(jié)石。行全麻下胸腔鏡下前縱隔腫塊擴(kuò)大切除術(shù)(圖3)，術(shù)中監(jiān)測(cè)血PTH水平。術(shù)中于前縱隔內(nèi)的胸腺脂肪組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺腺瘤，呈淡黃色，形態(tài)較規(guī)則，包膜完整，行全胸腺及周圍脂肪切除術(shù)，切除瘤體后10分鐘，病人血PTH下降至101.36 pg/ml。病理冰凍檢查提示：縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，細(xì)胞有異型，可見核分裂象。結(jié)合臨床特點(diǎn)，符合異位甲狀旁腺腺瘤診斷。術(shù)后第1天，病人血PTH降至6.28 pg/ml，血鈣3.64 mmol/L，血磷0.66 mmol/L，堿性磷酸酶(AKP)155 U/L。第2天血鈣2.71 mmol/L，血磷0.43 mmol/L。第3天血鈣2.57 mmol/L，血磷0.40 mmol/L。病人未出現(xiàn)低血鈣等不適，自訴骨痛、乏力等癥狀明顯緩解，遂予積極支持和抗感染等治療后出院。出院隨訪復(fù)查血鈣、PTH等指標(biāo)均正常，體重逐漸恢復(fù)，生活質(zhì)量顯著改善。

圖1 99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像

圖2 PET-CT顯像

圖3 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)標(biāo)本

討論甲狀旁腺本身發(fā)生病變，如腫瘤、增生等引起PTH合成和分泌過多，導(dǎo)致全身鈣、磷和骨代謝紊亂，并引起骨痛、乏力、腎絞痛等一系列臨床癥狀的疾病，稱為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)。原位或異位的甲狀旁腺腺瘤是導(dǎo)致PHPT的主要原因，異位的甲狀旁腺腫瘤并不常見，約占所有PHPT病例的6%～16%，容易造成誤診、漏診[1]，也是導(dǎo)致PHPT病人再手術(shù)的最常見原因，約占再手術(shù)原因的70%[2]。

本例考慮是初診醫(yī)師未能察覺到存在異位病變的可能性。甲狀旁腺的異位特點(diǎn)與其咽囊發(fā)源有關(guān)[3]。由第Ⅳ咽囊發(fā)育而來的上甲狀旁腺的異位范圍較為局限。而由第Ⅲ咽囊發(fā)育而來的下甲狀旁腺和胸腺一同發(fā)生，并分別降至甲狀腺下級(jí)和胸縱隔，若該過程出現(xiàn)異常，則甲狀旁腺可在胸腺下降范圍的任何位置產(chǎn)生異位，因此下甲狀旁腺異位的情況明顯較多且范圍大，上縱隔、胸骨上窩、胸腺內(nèi)等情況相對(duì)多見，也有異位于心包旁、頜下腺區(qū)等少見情況[3-5]。

此外，局限于頸部的影像檢查未能發(fā)現(xiàn)縱隔異位的病灶。異位病變的檢出常需聯(lián)合兩種或兩種以上影像手段。B超在異位尤其是胸部異位病灶檢出效果不佳[6]；在高度懷疑有異位病變時(shí)，頸部和縱隔的增強(qiáng)CT可顯著提高檢出率；放射性核素99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像在再手術(shù)病例中的敏感性明顯高于超聲和CT。因此，當(dāng)高度懷疑PHPT但超聲等檢查陰性，首次手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)，可以聯(lián)合使用CT和核素顯像提高檢出率[7]。融合了功能和形態(tài)成像的PET/CT或SPECT/CT在檢測(cè)異位病變方面優(yōu)勢(shì)明顯[8]。本例病人當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)也在一定程度上引導(dǎo)了病灶僅位于甲狀腺區(qū)域的判斷，首次手術(shù)效果不佳后至我院行全身PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，于升主動(dòng)脈前方見一結(jié)節(jié)影，結(jié)合病人臨床特點(diǎn)和就診經(jīng)過，考慮是異位甲狀旁腺腺瘤。

手術(shù)切除是異位甲狀旁腺腺瘤的最重要治療方法，胸腔鏡手術(shù)(VATS)較開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)較小的病灶，腔鏡器材的觸覺反饋效果較術(shù)者手指存在劣勢(shì)，可能會(huì)定位不準(zhǔn)和切除不徹底，因此對(duì)直徑<1.0 cm的病灶行VATS手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，一般推薦行前縱隔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)[9]。

為提高手術(shù)效率，術(shù)中可采用靜滴亞甲藍(lán)的方法對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行染色區(qū)分。也可使用免疫膠體金法，對(duì)可疑組織行穿刺洗脫液檢查，甲狀旁腺組織洗脫液的PTH 水平明顯比其他組織高[10]。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)PTH水平，若術(shù)后15分鐘PTH下降不足50%應(yīng)懷疑病變切除不徹底或遺漏[11]。本例手術(shù)對(duì)前縱隔組織及其周圍脂肪組織進(jìn)行了徹底切除，病理檢查和PTH水平監(jiān)測(cè)確定切除物為甲狀旁腺腺瘤。