王現(xiàn)國 劉俊

在我國，肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1],其中，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌中最常見的類型，占肺癌總數(shù)的85%～90%，隨著對體檢的重視，早期肺癌病人的比例逐年上升，特別是磨玻璃樣病變的早期肺癌，手術(shù)切除是早期肺癌最有效的治療手段[2-5]。有研究證實，對于高度選擇的直徑≤2 cm的早期NSCLC，解剖性肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)的圍術(shù)期情況和遠期術(shù)后生存不劣于肺葉切除術(shù)[6-7]。我們對38例微浸潤性肺腺癌病人分別采用肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù),并比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年7月我院收治的微浸潤性肺腺癌病人38例， 術(shù)前CT檢查表現(xiàn)≥50%為磨玻璃樣影。 根據(jù)治療方法不同分為兩組， 肺段切除組16例，楔切組22例。 兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準:(1)年齡40～60歲， 性別不限；(2)術(shù)前CT檢查腫瘤直徑≤2 cm;(3)術(shù)前CT檢查表現(xiàn)為外周型單發(fā)結(jié)節(jié)(外周定義為肺實質(zhì)的外1/3);(4)術(shù)前CT表現(xiàn)≥50%為磨玻璃樣影。排除標準： 合并其他嚴重疾病;術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;參加過其他腫瘤的相關(guān)臨床試驗。

二、方法

A:右上肺結(jié)節(jié)后面觀；B：右上肺結(jié)節(jié)俯視觀；C：右上肺結(jié)節(jié)正面觀

1、兩組病人術(shù)前均行3D重建定位腫瘤的位置(圖1A,B,C)。

2、手術(shù)方式：肺段組采取肺段切除術(shù)。打開葉間裂，下葉向后牽開，上葉向前牽開，顯露肺動脈分支。解剖出段動脈后結(jié)扎、切斷。牽拉肺部組織，剪開肺根部胸膜，游離出肺靜脈后，繼續(xù)分離肺段靜脈，予以結(jié)扎后切斷。最后分離出段支氣管，結(jié)扎或縫扎后切斷，復(fù)張肺進行觀察，采用通氣萎陷法分解肺段之間有明顯的界限[6-7]。循此界限先將臟層胸膜剪開，對肺組織進行鈍性分離。穿行于肺段間的小血管應(yīng)鉗夾切斷后用細絲線結(jié)扎。肺創(chuàng)面如有明顯漏氣時，可用細線縫扎避免漏氣。肺段切除術(shù)根據(jù)切除的范圍不同，分為典型肺段切除或非典型肺段切除術(shù)。典型的肺段切除術(shù)包括兩個肺的背段(S6)和基底段(左 S8～10或右 S7～10)的肺段切除術(shù)，左肺固有段切除術(shù)(S1+2+S3)或舌段切除術(shù)(S4+S5)；而非典型的肺段切除術(shù)包括上葉、中葉或基底肺段的各個肺段的切除術(shù)[8]。 楔形切除組采取肺楔形切除術(shù)。尋找結(jié)節(jié)所在部位，采用切割縫合器直接對腫瘤及其周邊2 cm的組織進行切除。病人行肺段切除術(shù)或楔形切除后，如果術(shù)中冰凍病檢為惡性腫瘤，則進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)當(dāng)中要求至少清掃3站N1淋巴結(jié)和3站N2淋巴結(jié)，若腫瘤位于左肺，則清掃的縱隔淋巴結(jié)包括4L、5、6、7、8、9中最少3站；若腫瘤位于右肺，則清掃的縱隔淋巴結(jié)包括2R、3A、3P、4R、7、8、9中最少3站。

3、觀察指標：兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間和引流管拔除時間。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

兩組病人均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、引流管拔除時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)資料對比

討論

目前，肺葉切除術(shù)是早期肺癌手術(shù)治療的標準術(shù)式[9]。隨著人們生活水平提高，低劑量CT篩查的普及，大量的磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)的地位受到一定的質(zhì)疑[10-11]。目前，對于磨玻璃樣病變，腫瘤直徑<2 cm的外周型(肺實質(zhì)外1/3)肺癌，且結(jié)節(jié)>50%表現(xiàn)為磨玻璃樣影，肺段切除和楔形切除術(shù)被廣泛運用[12-13]，特別是對于身體綜合條件稍差的病人(FEV1<1.5)，段切和楔切就顯得尤為重要。

肺段指的是段支氣管走形及分支區(qū)域內(nèi)所有的肺組織。結(jié)合解剖特點，右肺常分為10個肺段，左肺可分為8肺段，相鄰肺段之間以結(jié)締組織及段間肺靜脈分割，這是肺段切除術(shù)的解剖基礎(chǔ)。肺段切手術(shù)需將靶段的肺動脈、支氣管、段內(nèi)靜脈游離后切斷，保留段間靜脈作為切割段間平面的標志。肺楔形切除術(shù)是指將局部的肺組織直接切除，范圍可能跨1個肺段，操作相對簡單[14]。

肺段切除術(shù)中需要松解段門、分離段間平面，創(chuàng)面大，術(shù)后漏氣幾率高于肺楔形切除，導(dǎo)致引流管拔除時間及術(shù)后住院時間長于肺楔形切除。 本研究結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時間，引流管拔除時間，楔形切除組均優(yōu)于肺段切除組。

在本研究中，入組的兩組病人一般資料和手術(shù)及病理信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)肺腺癌的病理類型分類：肺腺癌的組織學(xué)類型主要分為微浸潤性腺癌、原位腺癌和浸潤性腺癌[15]。本研究病例均為微浸潤腺癌，以術(shù)后病理為準。

本研究的其他基本情況基本對稱，無嚴重并發(fā)癥，病理類型相同。本研究結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時間，引流管拔除時間，楔切組均少于肺段組，而且出院時，楔切組病人的一般情況明顯要好于段切組。在本研究中，無論是楔切組還是肺段切組，均以切開病人皮膚為手術(shù)開始時間，以切口縫合完成為手術(shù)結(jié)束時間，楔切組手術(shù)時間少于肺段組，主要原因在于：楔切組不需要分離肺血管和支氣管。手術(shù)時間的減少對病人恢復(fù)也有幫助，住院時間明顯縮短，楔切組住院費少于段切組。由于時間限制，入組該研究的病人還無法觀察其復(fù)發(fā)率等有關(guān)生存的指標，到目前為止，所有入組的病人還未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況。

對于直徑≤2 cm且CT顯示結(jié)節(jié)≥50%表現(xiàn)為磨玻璃樣的外周型(肺實質(zhì)外1/3)肺腺癌，采用楔形切除，其并發(fā)癥的發(fā)生率要少于肺段切除。病人遠期的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和無疾病進展時間還需進一步觀察。