李巖 蘇蘭 馮麗

留置胃管在臨床上廣泛應(yīng)用，可用于鼻飼、洗胃、胃腸減壓。胃管置入時的機械性刺激會導(dǎo)致病人疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳等一系列生理變化。因此，胃管置入也被清醒病人和醫(yī)生護(hù)士公認(rèn)為最為疼痛與不適的操作之一。有文獻(xiàn)報道[1]，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行胃管置入操作時，應(yīng)考慮使用麻醉劑以減輕病人的不適，但臨床工作中往往執(zhí)行率不高。另外，胃管置入位置的不同會影響減壓效果，從而影響手術(shù)視野的暴露，這不僅增加了醫(yī)生的工作，也增加了對病人二次置管的傷害。現(xiàn)有經(jīng)鼻胃管置入的操作流程沒有減輕病人不適的措施，且現(xiàn)有的判斷胃管在位的方法在實踐過程中也存在不準(zhǔn)確性，不利于提高病人的滿意度。本研究旨在將鼻胃管置入的最佳證據(jù)應(yīng)用于病人，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用循證的方法規(guī)范臨床實踐，完善留置胃管的操作流程，提高胃管置入的準(zhǔn)確度，減低病人的不適。

對象與方法

一、對象

我院肝膽外科核定床位62張，年收治病人約1 400例。護(hù)理人員共29人，年齡21～57歲，平均(31.25±6.51)歲。醫(yī)生共12人，男性10人，女性2人；年齡26～45歲，平均(32.46±6.13)歲；證據(jù)應(yīng)用前后共納入50例病人，男28例，女22例；年齡28～65歲，平均(48.49±10.14)歲。證據(jù)應(yīng)用前后病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

本研究遵循澳大利亞(JBI)證據(jù)臨床應(yīng)用模式，于2020年3～6月在普外科病房實施最佳循證護(hù)理實踐，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的效果評價。

1.證據(jù)應(yīng)用前基線審查：(1)組建證據(jù)應(yīng)用項目小組：小組成員共14人。護(hù)士長1人，負(fù)責(zé)項目立項的輔導(dǎo)、最佳證據(jù)的審核及全程方法論指導(dǎo)；接受過臨床證據(jù)應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)的院循證護(hù)理小組成員1人，負(fù)責(zé)項目的總體規(guī)劃；責(zé)任組長2人，其中1人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、協(xié)調(diào)與資料收集，另1人，負(fù)責(zé)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化、培訓(xùn)與指導(dǎo)、溝通與協(xié)調(diào)等；研究生2人，1人負(fù)責(zé)循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)及審查指標(biāo)的制定；1人負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)匯總分析；藥師1人，負(fù)責(zé)藥物指導(dǎo)；普外科醫(yī)師4人，護(hù)士2人負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用與數(shù)據(jù)收集。(2)證據(jù)獲?。河嬎銠C檢索BMJ、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、CINAHL、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胃管置入護(hù)理的所有證據(jù)。中文檢索詞為(鼻胃管或胃管或鼻飼管)和(護(hù)理或置入或位置或舒適或 利多卡因);英文檢索詞為(nasogastric tube or nasogastric feeding tube or gastric tube or stomach tube or placement or location or site or Position or nursing or comfortable)，并對以上檢索詞采用不同檢索策略。檢索時間為建庫至2019年11月30日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為年齡≥18歲的行胃腸減壓的擇期手術(shù)病人，無胃底靜脈曲張，無鼻咽部畸形及手術(shù)史；證據(jù)內(nèi)容涉及鼻胃管置入技術(shù)操作方法的研究；研究類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐及RCT。語種限定為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全，文獻(xiàn)類型為計劃書、草案、報告書或摘要：依照J(rèn)BI評價者手冊進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價后，排除評價結(jié)果不通過的研究。共納入文獻(xiàn)12篇，其中指南2篇[2-3],系統(tǒng)評價1篇[1]；證據(jù)總結(jié)2篇[4-5],RCT文獻(xiàn)7篇[6-12]，納入的7篇RCT文獻(xiàn)均關(guān)于胃管置入長度，將此7篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Mate分析，提示胃管置入50～65 cm對胃管24小時引流量的效果是優(yōu)于傳統(tǒng)的45～55 cm。由小組成員遵循FAME原則進(jìn)行證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性評價，匯總得到8條證據(jù)。(3)確定基于證據(jù)的質(zhì)量審查指標(biāo)：根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別(2010版)[13]，A級推薦為證據(jù)有力支持可以應(yīng)用，B級推薦為證據(jù)中度支持考慮應(yīng)用，C級推薦為證據(jù)不支持。將上述8條證據(jù)轉(zhuǎn)化為4條審查指標(biāo)。見表1、表2。(4)確定審查指標(biāo)的收集方法:①現(xiàn)場調(diào)查記錄法；②問卷調(diào)查法。

表2 胃腸減壓病人胃管置入操作證據(jù)審查指標(biāo)

2.證據(jù)的臨床應(yīng)用：(1)基線調(diào)查 2020年3～4月對普外科病區(qū)的29名醫(yī)護(hù)人員和50例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行基線審查。(2)分析障礙性因素級實施改進(jìn)措施：①護(hù)士缺乏鼻胃管置入相關(guān)知識 ，置管前使用局麻藥意識薄弱。對策：每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨會培訓(xùn)及宣教；加強培訓(xùn)后的考核，包括筆試和現(xiàn)場考核；組織查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)相關(guān)循證知識；與醫(yī)生溝通合作,將利多卡因綁定在留置胃管醫(yī)囑組套里。②過度依賴固有的習(xí)慣和經(jīng)驗。對策：調(diào)整置胃管物品擺放位置，就近放置；準(zhǔn)備胃管備物包及清單更新胃管置入的操作流程(見圖1)，加強培訓(xùn)與考核；護(hù)士長及護(hù)理組長負(fù)責(zé)監(jiān)督,確保新的流程的執(zhí)行;(3)證據(jù)應(yīng)用后的再審查 經(jīng)過兩個月的證據(jù)應(yīng)用和實踐改革，于2020年5～6月再次對胃管置入操作的最佳證據(jù)應(yīng)用進(jìn)行再審查，審查工具及方法同基線審查。

圖1 基于循證的鼻胃管置入操作流程

3.評價方法：(1)醫(yī)護(hù)人員分別對每條審查指標(biāo)的知曉率；(2)護(hù)理人員對病人應(yīng)用每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率；(3)疼痛評分：采用視覺模擬評分法；(4)胃腸道不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)程度：采用視覺模擬評分法；(5)胃管位置正確率。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1.證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員對每審查指標(biāo)的知曉率提高。見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對每條審查指標(biāo)的知曉率情況比較(例,%)

2.證據(jù)應(yīng)用后醫(yī)護(hù)人員對病人應(yīng)用每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率提高。見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對病人應(yīng)用證據(jù)的執(zhí)行率情況比較(例，%)

3.證據(jù)應(yīng)用后病人的不適減輕。見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后病人的不適情況比較(分)

4.證據(jù)應(yīng)用后胃管位置正確率提高。見表6。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后胃管位置正確率情況比較(例，%)

討論

最佳證據(jù)的應(yīng)用可以提高醫(yī)護(hù)人員對于留置胃管操作的認(rèn)知水平，提高審查指標(biāo)的執(zhí)行率，規(guī)范臨床操作流程。本研究遵循澳大利亞JBI最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用模式，將目前最新的證據(jù)歸納整理并引入臨床實踐，審查結(jié)果顯示，最佳證據(jù)應(yīng)用后各審查指標(biāo)均有不同程度的提高，通過科室的支持與鼓勵，加強醫(yī)護(hù)間的溝通與合作，規(guī)范化流程的制定與培訓(xùn)以及有效的監(jiān)督和考核，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對于胃管置入操作認(rèn)知水平的提高。

證據(jù)應(yīng)用后，4項指標(biāo)的知曉率從證據(jù)應(yīng)用前的3%～55%提高至86%～97%。醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的知曉率提高，使其對于審查指標(biāo)的執(zhí)行率也得到提高。但是，在證據(jù)應(yīng)用前護(hù)理人員對病人應(yīng)用證據(jù)的執(zhí)行率分別為2%、5%、2%，而證據(jù)應(yīng)用后僅為12%、15%和56%，執(zhí)行率上升不明顯。針對指標(biāo)1證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率上升不明顯的原因可能與醫(yī)護(hù)人員對于胃管置入時減輕病人疼痛的意識薄弱，擔(dān)心利多卡因注射液會為病人帶來不良反應(yīng)有關(guān)。針對指標(biāo)2證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率上升不明顯的原因可能是：(1)臨床上實行責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士長根據(jù)護(hù)士能級劃分床位，而責(zé)任護(hù)士要負(fù)責(zé)所管床位病人的所有護(hù)理工作；(2)醫(yī)護(hù)人員對“鼻胃管應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或護(hù)士置入”認(rèn)識不足；(3)臨床工作繁忙，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或護(hù)士，往往承擔(dān)更多的?？菩耘R床工作，難以做到執(zhí)行所有胃管置入操作。針對指標(biāo)4證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率上升不明顯的原因可能是：(1)護(hù)理人員對確認(rèn)胃管位置的準(zhǔn)確性盲目自信；(2)臨床工作繁忙，認(rèn)為使用pH試紙測pH值的方法較傳統(tǒng)方法繁瑣。

因此，本研究還存在培訓(xùn)內(nèi)容不全面的問題，如對利多卡因注射液的藥物使用說明的培訓(xùn)未涉及；同時對鼻胃管置入操作缺乏有效的監(jiān)督和考核。在后續(xù)的臨床實踐中，針對證據(jù)應(yīng)用后存在的問題，再次進(jìn)行障礙因素分析，與藥師合作，進(jìn)行利多卡因注射液的藥理、使用方法、注意事項等內(nèi)容的培訓(xùn)，增強醫(yī)護(hù)人員使用利多卡因注射液減輕病人胃管置入時疼痛的意識；另外，成立質(zhì)控小組，質(zhì)控小組每月召開培訓(xùn)及考核，并加強督察，確保醫(yī)護(hù)人員按照最佳證據(jù)執(zhí)行。

最佳證據(jù)的應(yīng)用減輕了病人因鼻胃管置入導(dǎo)致的疼痛、惡心等不適反應(yīng)，提高了鼻胃管置入位置的準(zhǔn)確率，有效降低因鼻胃管置入操作不當(dāng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

本研究基于最佳證據(jù)，使用利多卡因注射液經(jīng)象形噴壺噴鼻，病人的疼痛、惡心癥狀得到了減輕，提高了病人的舒適度，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[1,14]。本研究在臨床實踐中，將指標(biāo)1“置管前，用5 ml 2%利多卡因噴霧劑，5～10分鐘后置入胃管”進(jìn)行本土化，考慮到可行性、經(jīng)濟(jì)性即病人的主觀感受，將2%利多卡因注射液倒入象鼻噴霧瓶制成噴霧使用，即節(jié)約了病人的花費，也避免了病人平臥位直接鼻腔滴注2%利多卡因注射導(dǎo)致的嗆咳不適；另外，通過最佳證據(jù)的應(yīng)用，使用pH試紙測pH值的方法判斷胃管置入的位置，提高了胃管置入位置的準(zhǔn)確性，同時也避免了病人因術(shù)中二次調(diào)整胃管置入長度所帶來的傷害。

經(jīng)鼻胃管置入時，根據(jù)證據(jù)的可行性和有效性，將證據(jù)納入護(hù)理工作，通過提高醫(yī)護(hù)人員的胃管置入的認(rèn)知水平，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，完善胃管置入的操作流程并實施持續(xù)質(zhì)量監(jiān)督，降低了病人胃管置入操作導(dǎo)致的不適，提高了胃管置入位置的準(zhǔn)確率，進(jìn)而促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。