李柱威 尹東亮 黎笑蘭 王金林 林志強(qiáng) 盧沛林 尹潤龍

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是主要治療方式。肝切除術(shù)中常出現(xiàn)大量出血，術(shù)前備血、術(shù)中輸血是保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)[1-2]。目前，臨床上常用輸血方式仍是同種異體輸血，但隨著臨床日益增長的用血供需矛盾、稀有血型血源困難以及輸血相關(guān)的免疫抑制等問題，自體輸血逐漸引起社會和臨床的重視[3]。預(yù)存式自體輸血是在手術(shù)前將自身血液進(jìn)行采集預(yù)存，術(shù)中根據(jù)病人情況進(jìn)行回輸，以滿足病人手術(shù)或緊急情況時需要[4]。預(yù)存式自體輸血緩解了供血緊張的問題，還可避免發(fā)熱、過敏等抗宿主反應(yīng)和傳染性疾病，提高了輸血的安全性[5]。本研究比較分析預(yù)存式自體輸血和異體輸血在肝癌病人手術(shù)中的應(yīng)用效果和對病人免疫功能的影響。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2021年2月，我院擬行開腹肝部分切除術(shù)的肝癌病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無血源性傳播疾病及輸血病史；凝血功能正常；無心、肺等臟器嚴(yán)重功能障礙；術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)>110 g/L，紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)>0.33。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過放化療治療或免疫抑制劑治療；近期使用增強(qiáng)免疫藥物；出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)病人輸血方式不同分為兩組，對照組30例，采用異體輸血；觀察組30例，采用預(yù)存式自體輸血。對照組男27例，女3例；年齡(50.63±8.95)歲，體重(65.92±8.51)kg；BMI(23.57±2.48)kg/m2，術(shù)前Hb(132.87±15.64)g/L；術(shù)前Hct(0.40±0.09)，術(shù)前血小板計數(shù)(215.73±14.62)×109/L。觀察組男25例，女5例，年齡(48.96±9.02)歲，體重(63.71±8.19)kg，BMI(23.36±2.13)kg/m2，術(shù)前Hb(134.92±16.82)g/L，術(shù)前Hct(0.41±0.05)，術(shù)前血小板計數(shù)(213.69±13.28)×109/L。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(審查批件號KYKT2019-047)，病人及其家屬知情同意。

二、方法

1.輸血方法：兩組病人均采取相同的麻醉方法及藥物、輸液種類、抗生素及儲血穩(wěn)定劑等。對照組采用異體輸血：病人完善術(shù)前血常規(guī)、血型等檢查，按照手術(shù)要求進(jìn)行術(shù)前備血，病人簽訂異體輸血同意書，手術(shù)過程中根據(jù)病人失血量，輸入異體供血。觀察組采用預(yù)存式自體輸血：病人在術(shù)前簽訂自體輸血同意書，術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、全身各臟器功能檢查，待檢查符合標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)病人病情預(yù)估術(shù)中情況采集全血，每次采血量200 ml左右，Hb維持在110 g/L左右，總采血量<600 ml，兩次采血間隔>3天，所采血液做好標(biāo)記，于4 ℃儲血冰箱保存?zhèn)溆?。術(shù)中將采集血液重新輸入病人體內(nèi)，不進(jìn)行異體輸血或回收式自體輸血。

2.觀察指標(biāo)：記錄病人手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、麻醉時間、尿量、術(shù)中出血量和輸血量。分別于術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后5天抽取靜脈血，分置3支試管。采用ELISA法檢測白細(xì)胞介素(IL)-2，IL-10、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factorTNF)-α。采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK)，采用免疫投射比濁法檢測血清免疫球蛋白G/A/M(IgG/A/M)。記錄病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍術(shù)期情況比較見表1。結(jié)果表明，兩組病人手術(shù)時間、麻醉時間、尿量、術(shù)中出血量和輸血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人圍術(shù)期情況比較

2.兩組炎癥因子水平比較見表2。對照組術(shù)后1、5天及觀察組術(shù)后1天IL-2水平均低于術(shù)前，IL-10、CRP、TNF-α水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、5天IL-2水平均高于同時間段對照組，IL-10、CRP、TNF-α水平均低于同時間段對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人炎癥因子水平比較

3.兩組免疫功能比較見表3。結(jié)果表明，對照組術(shù)后1、5天及觀察組術(shù)后1天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgG、IgA、IgM水平均低于術(shù)前，CD8+水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、5天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK、IgG、IgA、IgM水平均高于同時間段對照組，CD8+水平均低于同時間段對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人免疫功能比較

4.兩組輸血并發(fā)癥發(fā)生情況：所有病人圍術(shù)期均未發(fā)生肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中觀察組病人回輸時均未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏等輸血并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)發(fā)熱、過敏各2例。觀察組無輸血并發(fā)癥，對照組輸血并發(fā)癥發(fā)生率為13.34%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討論

肝癌等癌癥病人由于其自身疾病的特殊性，接受異體輸血后可能導(dǎo)致體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能抑制，進(jìn)而間接促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移，不利于病人轉(zhuǎn)歸[6]。Wada等[7]研究指出，癌癥病人接受異體輸血會產(chǎn)生同種異型抗體，存在術(shù)后并發(fā)癥增加的風(fēng)險。預(yù)存式自體輸血于病人術(shù)前進(jìn)行采集，無需轉(zhuǎn)運(yùn)和長期存儲。與異體輸血相比，預(yù)存式自體輸血的細(xì)胞壽命、形態(tài)以及半衰期等更接近機(jī)體正常細(xì)胞狀態(tài)，并且優(yōu)于庫存血液[8-9]。本研究結(jié)果顯示預(yù)存式自體輸血的手術(shù)進(jìn)程與異體輸血的手術(shù)進(jìn)程相當(dāng)，說明該種輸血方式并不會對肝癌病人的手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生較大影響。

IL-2有促進(jìn)B細(xì)胞分化成熟、提高巨噬細(xì)胞吞噬能力的作用，IL-10可通過抑制T細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，進(jìn)而抑制機(jī)體抗腫瘤免疫作用[10-11]。IL-10水平增高不利于病人康復(fù)。本研究中，兩組病人術(shù)后炎癥細(xì)胞水平都出現(xiàn)不同程度的改變，但觀察組較對照組炎癥細(xì)胞水平更快恢復(fù)至接近術(shù)前水平。異體輸血可以導(dǎo)致Th1分泌的IL-2降低和Th2分泌的IL-10增高，Th1/Th2平衡向Th2移動，而該平衡偏移可能是導(dǎo)致出現(xiàn)腫瘤免疫逃逸的機(jī)制[12]。

T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中扮演著重要角色，有著維持自身耐受和預(yù)防免疫反應(yīng)過度而損傷機(jī)體的重要作用[13]。肝癌病人自身因腫瘤微環(huán)境原因，表現(xiàn)出低營養(yǎng)、低氧和代謝產(chǎn)物增加等特點(diǎn)，不利于免疫細(xì)胞發(fā)揮正常功能，同時異體輸血又會引起抑制細(xì)胞毒性細(xì)胞，增加異質(zhì)性T細(xì)胞活性，進(jìn)一步改變機(jī)體免疫功能[14]。研究證實，NK細(xì)胞參與了肝癌等疾病的發(fā)病過程，能夠抑制腫瘤生長，對機(jī)體免疫功能也有重要影響[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后免疫細(xì)胞和免疫球蛋白水平均表現(xiàn)出抑制狀態(tài)，但觀察組術(shù)后免疫細(xì)胞和免疫球蛋白水平恢復(fù)較對照組更快，且在短時間內(nèi)能恢復(fù)至接近術(shù)前水平。從而證實了預(yù)存式自體輸血能夠減輕輸血對免疫功能的影響，對病人免疫功能有著正向調(diào)節(jié)作用。與龔由偉等[16]結(jié)論一致。

研究顯示，圍術(shù)期輸注異體血會使病人術(shù)后感染、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率增加，影響病人術(shù)后恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示，所有病人圍術(shù)期均未發(fā)生肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，但觀察組輸血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。預(yù)存式自體輸血在短期內(nèi)完成采血，又在短期內(nèi)進(jìn)行回輸，確保了血液的新鮮，同時能避免刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，減少輸血不良反應(yīng)，提高安全性[18]。

預(yù)存式自體輸血與異體輸血相比，對肝癌病人炎癥反應(yīng)和免疫功能影響較小，安全性好，對有輸血、手術(shù)需求的病人，在自身條件允許的情況下，建議首選貯存式自體輸血，可減低輸血對機(jī)體產(chǎn)生的影響。