任章勇 呂少誠(chéng) 曹迪 王芳菲 趙昕 賀強(qiáng)

腸球菌(enterococci)作為正常菌群的一部分，幾乎存在于所有動(dòng)物及人類(lèi)的胃腸道。起初認(rèn)為腸球菌對(duì)人體無(wú)致病性，現(xiàn)已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)感染(HAIs)的最常見(jiàn)病原體之一[1-2]。造成人類(lèi)腸球菌感染的病原體主要為糞腸球菌和屎腸球菌兩種[3-4]。腸球菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、林可酰胺類(lèi)及鏈霉素類(lèi)抗生素存在天然耐藥機(jī)制，并可通過(guò)DNA突變或外源DNA整合而產(chǎn)生獲得性耐藥，因此，腸球菌感染治療時(shí)敏感抗生素的選擇十分有限[5-7]。萬(wàn)古霉素通過(guò)抑制腸球菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，在上世紀(jì)70年代末至90年代初成為耐藥性腸球菌感染的一線治療方案[8-10]。我們對(duì)524例同種異體肝移植病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其術(shù)后耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染的發(fā)生情況、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我科2015年1月～2019年12月同種異體肝移植病人524例，年齡11～78歲，平均年齡(49.9 ±10.2)歲；其中男性417例，女性107例，男∶女=4∶1。病因：肝硬化236例，肝臟惡性腫瘤233例，急性肝功能衰竭44例，其他原因21例。首發(fā)癥狀：體檢發(fā)現(xiàn)153例，黃疸148例，消化道不適97例，上消化道出血58例，腹痛25例，意識(shí)障礙21例，其他11例。

二、方法

肝移植術(shù)后均應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3 g/12 h)進(jìn)行預(yù)防性治療，如對(duì)頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏，則選用左氧氟沙星(0.5 g/d)，并根據(jù)病人臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整或更換抗生素。如病人術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等全身感染征象，則積極抽送血液、引流液及傷口分泌物等進(jìn)行病原學(xué)檢查。血液標(biāo)本留取病人發(fā)熱寒戰(zhàn)時(shí)血液，引流液標(biāo)本留取腹腔引流管內(nèi)引流液，傷口分泌物標(biāo)本留取傷口內(nèi)部滲出物。病人的最終感染明確診斷以培養(yǎng)結(jié)果中病原學(xué)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1.耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染率：524例病人中，共109例病人術(shù)后發(fā)生腹腔感染，腹腔感染發(fā)病率為20.80%(109/524)。109例腹腔感染病原菌分布情況見(jiàn)表1。其中腸球菌感染46例，全為屎腸球菌，感染發(fā)病率為8.78%(46/524),腸球菌感染占腹部感染病人的42.2%(46/109)，占革蘭陽(yáng)性球菌感染的64.79%(46/71)。腸球菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果提示15例為VRE感染，VRE感染發(fā)病率為2.86%(15/524)，占腹部感染病人的17.24%(15/87)，占腸球菌感染病人的32.61%(15/46)。

表1 109例腹腔感染病原菌分布

2.VRE原菌分布：15例VRE感染病人中共檢出VRE病原株21株，其中腹腔引流液15株,占71.42%(15/21)；傷口分泌物標(biāo)本4株，占19.05%(4/21)；血液標(biāo)本2株，占9.52%(2/21)。

3.VRE主要病原菌耐藥情況：VRE中主要的病原菌耐藥情況見(jiàn)表2。VRE對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星及紅霉素類(lèi)抗生素完全耐藥，耐藥率為100%；對(duì)四環(huán)素類(lèi)、高濃度鏈霉素、高濃度慶大霉素等抗生素也廣泛耐藥，耐藥率分別為71.43%(15/21)、85.71%(18/21)、71.43%(15/21)；對(duì)替考拉寧耐藥率為38.10%(8/21)；對(duì)利奈唑胺較為敏感，耐藥率僅為9.52%(2/21)；替加環(huán)素最為敏感，尚未檢出耐藥菌。

表2 21株耐萬(wàn)古霉素腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

4.VRE感染的治療及預(yù)后：本組VRE感染15例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，6例將原抗生素方案更換為利奈唑胺，用藥方案為600 mg，1次/天；9例更換為替加環(huán)素，用藥方案為首劑100 mg，其后50 mg，1次/12小時(shí)。根據(jù)VRE感染防治專(zhuān)家共識(shí)的指導(dǎo)意見(jiàn)[11]，所有VRE感染病人治療期間均給予氟康唑，400 mg/天。根據(jù)病人癥狀、體征并及病原學(xué)轉(zhuǎn)陰情況決定不同療程，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間為7～15天，平均(11.2±2.6天)。14例VRE感染病人經(jīng)治療后治愈，1例病人于用藥第2天(術(shù)后12天)死于感染中毒性休克。術(shù)后存活14例，ICU住院時(shí)間3～10天(中位時(shí)間5天)，術(shù)后總住院時(shí)間32～46天(中位時(shí)間38天)。14例病人在住院期間，肝功能逐漸恢復(fù)，未出現(xiàn)術(shù)后排斥、肝功能恢復(fù)延遲等相關(guān)并發(fā)癥。出院時(shí)，肝功能指標(biāo)均在正常范圍。

討論

腸球菌通常以正常菌群形式存在于幾乎所有動(dòng)物及人類(lèi)的胃腸道，多因免疫力下降或廣譜抗生素的應(yīng)用而導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染。近年來(lái)腸球菌已成為HAIs的主要病原菌之一，在革蘭陽(yáng)性球菌中僅次于葡萄球菌。近年來(lái)，全球范圍內(nèi)VRE感染率一直呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)[12]。肝臟移植手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)用抗生素及免疫抑制劑，介入操作多，是VRE易感染群。VRE對(duì)臨床上常用的預(yù)防性抗生素已廣泛耐藥，掌握VRE的感染及耐藥特點(diǎn)對(duì)肝移植術(shù)后早期感染的防治具有重要意義。

肝臟移植術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷打擊大，常規(guī)應(yīng)用大劑量激素及免疫抑制藥物，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)病房治療等使肝移植術(shù)后病人極易發(fā)生感染[13]。肝臟移植術(shù)后腸球菌感染率及VRE感染率均呈上升趨勢(shì)。梅奧診所對(duì)其中心1997年1月～2006年3月737例接受肝臟移植的病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，54例病人術(shù)后早期(術(shù)后30天內(nèi))發(fā)生革蘭陽(yáng)性球菌感染，其中腸球菌感染22例(40.7%)，在腸球菌感染病人中，9例為屎腸球菌，12例為糞腸球菌，其中屎腸球菌的萬(wàn)古霉素耐藥率高達(dá)22.2%[14]。Viehman等[15]對(duì)其中心2010～2014年間331例肝臟移植病人針對(duì)術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，肝移植后90天內(nèi)，60例病人發(fā)生了SSI，其中淺部SSI為10例，深部SSI為50例。在淺部SSI病人中，2例為腸球菌感染，其中1例為VRE,萬(wàn)古霉素耐藥率為50%；在深部SSI病人中，22例病人為腸球菌感染，其中20例為VRE，萬(wàn)古霉素耐藥率高達(dá)91%。本組資料中，腸球菌成為腹腔感染的主要病原菌，占腹部感染病人的42.2%，占革蘭陽(yáng)性球菌感染的64.79%，這可能歸因于肝移植術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗生素的使用而抑制其他病原菌的結(jié)果。

腸球菌具有天然耐藥及獲得性耐藥等多種耐藥機(jī)制，并可通過(guò)質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等多種途徑將耐藥性轉(zhuǎn)移給其他菌株。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性主要由萬(wàn)古霉素抗性操縱子介導(dǎo)，該操縱子主要由響應(yīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)(vanS-vanR)、D-乳酸脫氫酶基因(vanH)、D-Ala-D-Ala二肽酶基因(vanX)以及已經(jīng)鑒定出的9個(gè)可變連接酶變異基因組成。vanS-vanR可對(duì)萬(wàn)古霉素產(chǎn)生反應(yīng)，激活下游基因vanH，vanX及可變連接酶變異基因，產(chǎn)生一系列反應(yīng)將D-Ala-D-Ala轉(zhuǎn)化為對(duì)萬(wàn)古霉素低親和力的D-Ala-D-Lac或D-Ala-D-Ser，導(dǎo)致腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素產(chǎn)生抗性[16]。D-Ala-D-Ala與D-Ala-D-Lac或D-Ala-D-Ser的比例決定腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥水平的高低[17-18]。替加環(huán)素和利奈唑胺分別作用于細(xì)菌30SrRNA和23rRNA，通過(guò)干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖[19-21]。近年來(lái)，VRE對(duì)臨床上常用的抗生素已廣泛耐藥，利奈唑胺和替加環(huán)素逐漸成為VRE的一線治療方案[22-23]。

綜上所述，VRE已成為肝移植病人術(shù)后常見(jiàn)的病原菌之一。常規(guī)預(yù)防性抗生素對(duì)VRE治療無(wú)效，臨床上可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，替加環(huán)素和利奈唑胺可作為治療的首選。臨床上因根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，并嚴(yán)格把控抗生素使用適應(yīng)癥，避免產(chǎn)生相關(guān)耐藥性。