劉穎

摘要：近日，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），取代了《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）>的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2006〕227號）?，F(xiàn)在的《管理辦法》在各個維度上都有了更加完善的轉(zhuǎn)變。然而，時至今日，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的整體情況并不是盡如人意。其中，住院退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)存在于各個公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)之中。本文旨在通過從內(nèi)部控制角度對X醫(yī)院住院退費(fèi)流程進(jìn)行研究，探究公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)情況，并對公立醫(yī)院住院退費(fèi)流程從內(nèi)部控制角度提出優(yōu)化建議。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制;公立醫(yī)院;住院退費(fèi);流程優(yōu)化

1.引言

1.1 內(nèi)部控制概念和政策背景

1.1.1 內(nèi)部控制概念

內(nèi)部控制產(chǎn)生于 20 世紀(jì)初資本主義經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的西方國家。1972 年，美國審計(jì)準(zhǔn)則委員會（ASB）所做的《審計(jì)準(zhǔn)則公告》，該公告循著《證券交易法》的路線進(jìn)行研究和討論，對內(nèi)部控制提出了如下定義：“內(nèi)部控制是在一定的環(huán)境下，單位為了提高經(jīng)營效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達(dá)到既定管理目標(biāo)，而在單位內(nèi)部實(shí)施的各種制約和調(diào)節(jié)的組織、計(jì)劃、程序和方法。”內(nèi)部控制是一個管理活動，更確切的說，是一種治理活動，屬于內(nèi)部約束機(jī)制的重要組成部分。其次，內(nèi)部控制是一個流程管理，它強(qiáng)調(diào)的是過程而不是結(jié)果。

1.2 醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀與問題

而隨著新醫(yī)改的進(jìn)行，國家對醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)提出新的要求。公立醫(yī)院對比于其他事業(yè)單位而言，具有典型性和特殊性，既不同于一般類型的事業(yè)單位，具有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動復(fù)雜，涉及資金量大，由業(yè)務(wù)端傳導(dǎo)至經(jīng)濟(jì)管理端容易出現(xiàn)違規(guī)的問題及腐敗現(xiàn)象，公立醫(yī)院又不同于一般的企業(yè)，其社會效益大于經(jīng)濟(jì)效益，但自身又有生存的壓力。

內(nèi)控是一種自我約束管控，是醫(yī)院為了能更好的查漏補(bǔ)缺，防范風(fēng)險(xiǎn)，堵塞漏洞而建立的。屬于醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃與戰(zhàn)略運(yùn)行中不可缺少的一環(huán)，不應(yīng)僅靠外部監(jiān)管方的推動建立。當(dāng)然由于我國公立醫(yī)院特殊的體制原因，決定了公立醫(yī)院的管理者更樂于接受外部監(jiān)管者的推動，沒有能夠主動意識到并積極建立。并且如果只是將外部提出的要求落實(shí)了，但無人考核監(jiān)管，就必然會流于形式。未來內(nèi)部控制的信息化不是一個獨(dú)立的系統(tǒng)，必須融入業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，與HRP、HIS系統(tǒng)相互融合，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)可控，風(fēng)險(xiǎn)可控。內(nèi)部控制需要貫穿醫(yī)院的日常管理，通過規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，使醫(yī)院日常業(yè)務(wù)活動更加規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)目標(biāo)。

2.案例分析

2.1產(chǎn)生退費(fèi)的原因

2.1.1自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保

患者類別由住院時的普通自費(fèi)，變更為醫(yī)?；颊?，需要將患者變更前的自費(fèi)金額轉(zhuǎn)劃醫(yī)保，多出的數(shù)額予以退費(fèi)。

2.1.2系統(tǒng)自動計(jì)費(fèi)、醫(yī)囑未執(zhí)行先行計(jì)費(fèi)

有的科室將一些尚未執(zhí)行的治療和治療操作中未使用到的材料預(yù)先錄入計(jì)價(jià)，并且存在系統(tǒng)自動計(jì)費(fèi)未做項(xiàng)目情況，導(dǎo)致出現(xiàn)不切實(shí)際的收費(fèi)項(xiàng)目。此外，還存在病人已停止治療，但醫(yī)生未及時停醫(yī)囑，造成仍按原醫(yī)囑計(jì)價(jià)，多收費(fèi)。

2.1.3患者先治療后補(bǔ)齊住院費(fèi)用

出于人道主義與醫(yī)者救死扶傷精神，患者住院時若為自費(fèi)患者交納3000元預(yù)交費(fèi)用，若為醫(yī)?；颊邉t交納2000元預(yù)交費(fèi)用，之后的住院費(fèi)用從預(yù)交款中劃提，若患者住院期間費(fèi)用超出預(yù)交款，各科室有權(quán)給予患者2萬額度賒賬，患者出院時，則多退少補(bǔ)。但由于醫(yī)患糾紛或是患者，導(dǎo)致醫(yī)院追賬困難，產(chǎn)生壞賬。

2.1.424h退費(fèi)缺少審批環(huán)節(jié)

如患者在24h內(nèi)退費(fèi)，僅有護(hù)士長審批，但未明確負(fù)責(zé)人，也無人簽字，缺少監(jiān)管，容易滋生人情舞弊現(xiàn)象。

2.2可能存在的問題

2.2.1填報(bào)審批環(huán)節(jié)

“護(hù)士（長）依據(jù)HIS系統(tǒng)中收費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量填寫《住院患者退費(fèi)審批單》或24h以內(nèi)在HIS系統(tǒng)中勾選確認(rèn)”

涉及主體：患者、護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士長

①醫(yī)囑執(zhí)行情況確認(rèn)困難

退費(fèi)時，臨床醫(yī)護(hù)、執(zhí)行科室的人員能否準(zhǔn)確確認(rèn)患者醫(yī)囑執(zhí)行情況，確認(rèn)退費(fèi)項(xiàng)目及數(shù)量，不多計(jì)不少計(jì)。先計(jì)費(fèi)后執(zhí)行導(dǎo)致退費(fèi)時，醫(yī)護(hù)有可能會遺忘部分醫(yī)囑執(zhí)行情況。

②醫(yī)護(hù)填報(bào)確認(rèn)是否盡職盡責(zé)

填報(bào)審批的護(hù)士（長）是否盡職盡責(zé)，是否和臨床醫(yī)護(hù)確定醫(yī)囑執(zhí)行情況，若填報(bào)審批非同一人，審批人員能否發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)了問題是否反饋。

③流程、表格設(shè)計(jì)沒有為醫(yī)護(hù)提供便利，耗時耗力

醫(yī)護(hù)需要向醫(yī)生問詢醫(yī)囑執(zhí)行情況，并自行填表，占用醫(yī)護(hù)大量時間，導(dǎo)致辦事難，確認(rèn)難，極易引起多退或者少退，引發(fā)醫(yī)患矛盾或醫(yī)護(hù)怨懟。從而導(dǎo)致填報(bào)審核人員敷衍了事，沒有按規(guī)定填報(bào)申報(bào)表，并且有可能相互串通滋生人情或以此牟利。例如：有的醫(yī)生打印簽名，填報(bào)字跡不一。

④權(quán)限責(zé)任不明

負(fù)責(zé)人規(guī)定不明確，一個科室出現(xiàn)多人簽名或無人簽名情況，導(dǎo)致收費(fèi)處收到退費(fèi)單時，無法確認(rèn)簽名是否有效，并且導(dǎo)致后續(xù)追責(zé)困難。

⑤缺少有效監(jiān)管

現(xiàn)有流程沒有得到有效監(jiān)管，尤其是沒有對填報(bào)和確認(rèn)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行有效監(jiān)管，審批單的完成，只經(jīng)過一人之手，導(dǎo)致給予敷衍者方便，帶給盡職者麻煩。

2.2.2根本問題

信息化程度不夠，無法確定哪些醫(yī)囑已執(zhí)行，導(dǎo)致問詢成為最麻煩的過程，甚至由于缺乏監(jiān)管，問詢過程有可能被敷衍或省略。

3.建議

3.1信息化改進(jìn)：建立信息化系統(tǒng)

提請醫(yī)院相關(guān)部門完善HIS信息系統(tǒng)功能控制鍵設(shè)，在醫(yī)生工作站、藥品處方、收費(fèi)管理系統(tǒng)等設(shè)置關(guān)聯(lián)信息，盡可能將工作智能化、格式化;運(yùn)用計(jì)算機(jī)邏輯判斷程序?qū)ο到y(tǒng)進(jìn)行邏輯控制，設(shè)置系統(tǒng)預(yù)警線，降低因工作失誤造成的退費(fèi)作業(yè)發(fā)生率。例如：每做一項(xiàng)，臨床醫(yī)護(hù)就在電子系統(tǒng)醫(yī)囑上打鉤;設(shè)置常用藥械及服務(wù)，填報(bào)人員只用填寫藥械使用數(shù)量和服務(wù)次數(shù)時長。

3.2非信息化改進(jìn)

明確崗位責(zé)任，確保不同崗位之間各司其職、互相監(jiān)督、互相制約。

3.2.1堅(jiān)持醫(yī)囑先執(zhí)行后計(jì)費(fèi)的收費(fèi)方法

每日上午8：00（或其他時點(diǎn)）對住院病人前一天的費(fèi)用進(jìn)行劃費(fèi)。如果病人在劃費(fèi)前中途出院，則多記今天已做的項(xiàng)目。無需退去好幾天的醫(yī)囑，只用計(jì)算出院當(dāng)天的費(fèi)用。

3.2.2設(shè)立專門人員每天對所退費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)行復(fù)核

結(jié)合HIS藥械系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)，復(fù)核人員需每天對接臨床醫(yī)生護(hù)士，核對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確定醫(yī)囑是否未執(zhí)行;還需每天對接藥械處和設(shè)備處，審核藥械設(shè)備的使用情況。結(jié)合雙方審核情況，確保醫(yī)囑的實(shí)際執(zhí)行情況，對醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)囑執(zhí)行情況-復(fù)核人員-藥械設(shè)備使用情況（藥械設(shè)備使用需要登記，審核人員先核查總數(shù)，若出現(xiàn)異常，則查詢各科室使用情況），若存在差異，則對填報(bào)審批人員進(jìn)行問詢，梳理退費(fèi)流程，確定差異導(dǎo)致因素。

3.2.3設(shè)立重要性水平，并找出重點(diǎn)科室，或監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)復(fù)核或定期抽查審核工作

根據(jù)對醫(yī)院退費(fèi)流程整體風(fēng)險(xiǎn)的把握，設(shè)立重要性水平，防范重大錯誤退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，例如：設(shè)立500元的重要性水平，復(fù)核人員重點(diǎn)對500元以上的退費(fèi)金額進(jìn)行復(fù)核審查，但同時不能忽略小額錯誤退費(fèi)的的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，需對相近時間同科室出現(xiàn)多筆低于500元的非正常退費(fèi)進(jìn)行審查。并且可根據(jù)各科室錯誤退費(fèi)不同風(fēng)險(xiǎn)，找出重點(diǎn)復(fù)核科室，或監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，單獨(dú)設(shè)立更低的重要性水平。例如：明確住院收費(fèi)處無法辦理的退費(fèi)項(xiàng)目，針對此類項(xiàng)目，重點(diǎn)復(fù)核。

3.2.4定期出具退費(fèi)復(fù)核報(bào)告，設(shè)立獎懲機(jī)制

復(fù)核人員每月發(fā)布醫(yī)院退費(fèi)復(fù)核報(bào)告。寫明復(fù)核工作執(zhí)行情況和重點(diǎn)，對各科室的退費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)并針對問題給出改進(jìn)意見。住院處需根據(jù)報(bào)告，對各科室的退費(fèi)工作執(zhí)行情況設(shè)立一定獎懲機(jī)制，對未按規(guī)定流程執(zhí)行退費(fèi)的科室和科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行通報(bào)批評并降低其重要性水平，列為下月的重點(diǎn)復(fù)核科室，對按規(guī)定執(zhí)行的科室可適當(dāng)增加其重要性水平，減少對其的復(fù)核工作。獎懲機(jī)制是實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理的關(guān)鍵，幫助復(fù)核工作的進(jìn)行。

3.2.5明確各科室退費(fèi)負(fù)責(zé)人

分發(fā)宣傳退費(fèi)流程表與具體規(guī)定，落實(shí)各科室負(fù)責(zé)人。每個科室只能由一個負(fù)責(zé)人簽字審批，并且申報(bào)表的簽字必須由執(zhí)行科室負(fù)責(zé)人完成，禁止由他人代簽、由電子打印簽字。若病人辦理退費(fèi)時，負(fù)責(zé)人不在，則報(bào)批上級（分管院長或院長）審批。復(fù)核人員需定期抽查申報(bào)表筆記是否一致，是否存在非負(fù)責(zé)人簽名情況。

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