黃征芳 陳冬妹 王淑蘭

（1 廈門市翔安區(qū)婦幼保健院，福建 廈門 361102；2 廈門市第五醫(yī)院產(chǎn)科，福建 廈門 361101）

近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)安全性提高，剖宮產(chǎn)術(shù)在各級醫(yī)院廣泛普及，我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下。而隨著我國兩孩生育政策的開放，較多有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的經(jīng)產(chǎn)婦有生育要求，再次妊娠，伴隨而來的再次妊娠分娩問題也受到了臨床的廣泛關(guān)注。因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠有一定子宮破裂和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[1]。絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦均選擇二次剖宮產(chǎn)，進(jìn)而進(jìn)一步增加重復(fù)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)在保障母嬰安全方面起著重要作用，但其仍存在局限性，易導(dǎo)致不同程度的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇目前已成為臨床關(guān)注重點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為在孕婦母兒狀況允許的情況下，可通過陰道試產(chǎn)的方式分娩，從而有效改善母嬰結(jié)局。本研究就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式選擇進(jìn)行了探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2019年3月間選取廈門市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科接收的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并具備陰道分娩適應(yīng)證的孕婦198例作為研究對象，進(jìn)行問卷調(diào)查，按孕婦及家屬選擇的分娩方式的意愿分成兩類人群：選擇擇期剖宮產(chǎn)的孕婦98例，選擇陰道試產(chǎn)的孕婦100例。以上研究對象需符合以下條件：①孕婦年齡在25～40歲。②均為單胎、足月、活胎。③排除人體各重要臟器及系統(tǒng)嚴(yán)重病變者。④臨床資料完整。⑤選擇陰道試產(chǎn)的孕婦需符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》中的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）的適應(yīng)證[2]，選擇擇期剖宮產(chǎn)的孕婦需符合TOLAC的適應(yīng)證中除第①條的其他條件。⑥均知情同意并愿意配合本研究。

選擇陰道試產(chǎn)的孕婦及家屬自愿并同意選擇陰道分娩方式，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦均于入院后首先行宮頸條件檢查，有引產(chǎn)指征者可根據(jù)宮頸成熟情況及母兒狀況等給予Foley導(dǎo)管促宮頸成熟或小劑量縮宮素引產(chǎn)，陰道試產(chǎn)期間配合導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀器及導(dǎo)樂陪伴護(hù)理以減輕分娩過程中的疼痛。在產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)醫(yī)護(hù)人員密切觀察產(chǎn)程、宮縮、胎心、子宮下段等情況，行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，備血，留置尿管，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；同時(shí)做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備工作，必要時(shí)緊急剖宮產(chǎn)，等到產(chǎn)婦宮口開全之后，根據(jù)情況需要可進(jìn)行陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂，在第二產(chǎn)程時(shí)禁止加腹壓，避免發(fā)生子宮破裂，胎盤娩出后常規(guī)探查宮腔有無異常。如產(chǎn)程中產(chǎn)婦有先兆子宮破裂或者胎兒窘迫等緊急情況發(fā)生，立即停止陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)。本研究已通過廈門市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，并獲得被調(diào)查者的知情認(rèn)可。

1.1.1 分組及標(biāo)準(zhǔn) 198名研究對象中選擇擇期剖宮產(chǎn)的孕婦98例，選擇陰道試產(chǎn)的孕婦100例，這100例選擇陰道試產(chǎn)的孕婦中最終成功陰道分娩68例，陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)32例。將研究對象按最終分娩方式分為3組：陰道分娩組、急診剖宮產(chǎn)組、擇期剖宮產(chǎn)組。陰道分娩組：符合剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）適應(yīng)證，最終成功陰道分娩者。急診剖宮產(chǎn)組：符合剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）適應(yīng)證，陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)。擇期剖宮產(chǎn)組：符合剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）適應(yīng)證除第（1）條的其他條件，產(chǎn)婦及家屬堅(jiān)決選擇剖宮產(chǎn)。

1.1.2 一般資料 陰道分娩組、急診剖宮產(chǎn)組和擇期剖宮產(chǎn)組3組孕婦平均年齡、分娩時(shí)平均孕周及分娩平均間隔的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究項(xiàng)目具有可比性。見表1。

表1 研究對象的一般資料（）

表1 研究對象的一般資料（）

1.2.方法

1.2.1 問卷調(diào)查 入院時(shí)對198例孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查，在問卷調(diào)查前，先詳細(xì)向孕婦及家屬介紹剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)及二次剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，問卷調(diào)查內(nèi)容包括孕婦及家屬意愿、孕婦年齡、孕周、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)條件、孕期接受宣教情況、前次妊娠情況及前次分娩時(shí)間等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 對研究項(xiàng)目進(jìn)行觀察、測量并記錄，項(xiàng)目包括產(chǎn)時(shí)的出血總量、新生兒體質(zhì)量及Apgar評分、住院時(shí)間、產(chǎn)后感染以及子宮破裂等情況。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母嬰結(jié)局比較 急診剖宮產(chǎn)組及擇期剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時(shí)出血量及住院時(shí)間高于陰道分娩組，差異顯著（P＜0.05）；急診剖宮產(chǎn)組及擇期剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間對比，無明顯差異（P＞0.05）；擇期剖宮產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量明顯高于陰道分娩組及急診剖宮產(chǎn)組，差異顯著（P＜0.05）；3組在新生兒Apgar評分方面差異不明顯（P＞0.05）。見表2。

表2 比較3組母嬰結(jié)局（）

表2 比較3組母嬰結(jié)局（）

注：和陰道分娩組間比較，aP＜0.05。和急診剖宮產(chǎn)組間比較，bP＜0.05。

2.2 3組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 陰道分娩組產(chǎn)后感染及子宮破裂發(fā)生率分別為0，急診剖宮產(chǎn)組發(fā)生率分別為3.13%、3.13%，擇期剖宮產(chǎn)組發(fā)生率分別為0，急診剖宮產(chǎn)組并發(fā)癥發(fā)生率較高，但3組之間無明顯差異，P＞0.05。見表3。

表3 比較3組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇一直是產(chǎn)科醫(yī)師、孕婦及其家屬關(guān)注的問題，有許多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦有著良好的陰道分娩適應(yīng)證，陰道試產(chǎn)有可行性。但往往產(chǎn)婦及家屬對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩缺乏信心，恐懼陰道試產(chǎn)可能出現(xiàn)子宮破裂，加上醫(yī)護(hù)人員宣教不足、適應(yīng)證掌握不夠等，使得重復(fù)剖宮產(chǎn)率發(fā)生率較高[3-6]。

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科十分常見的一種手術(shù)方式，具有較高的安全性，同時(shí)也是終止危重類產(chǎn)婦妊娠的最佳方案和正常產(chǎn)婦常用的分娩術(shù)方法[7-9]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后可在子宮肌層形成瘢痕，因此又被稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮，當(dāng)瘢痕子宮再次妊娠時(shí)可增加子宮破裂和產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對母嬰安全造成嚴(yán)重威脅[1]。因而不少醫(yī)師持有“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員不愿意承擔(dān)陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不給產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，而患者也因懼怕子宮破裂、試產(chǎn)失敗導(dǎo)致新生兒窒息等而不愿試產(chǎn)，從而增加了重復(fù)剖宮產(chǎn)率及其母嬰并發(fā)癥。曹艷霞[10]的研究提出，二次剖宮產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦及胎兒帶來較大的損傷，感染、出血量過大、切口愈合不佳、胎兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎的發(fā)生率會(huì)明顯上升。而陰道分娩可以避免切開腹壁和子宮，分娩過程中產(chǎn)婦出血少、損傷小、恢復(fù)快，胎兒胸廓受到產(chǎn)道有節(jié)律的壓縮與擴(kuò)張，利于促進(jìn)胎兒肺泡擴(kuò)張，建立新生兒正常呼吸，促進(jìn)嬰兒智力發(fā)育和健康。此外，通過陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后下奶早、母乳足，母乳喂養(yǎng)成功率高，利于母嬰健康，可避免剖宮產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。陰道分娩作為有益性的免疫性過程，可促進(jìn)多種免疫因子的表達(dá)，有利于維持新生兒的免疫穩(wěn)態(tài)，提高免疫功能；因此陰道試產(chǎn)對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠具有重要意義，可有效改善分娩結(jié)局及母嬰結(jié)局。對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并具備陰道分娩適應(yīng)證的孕婦，陰道試產(chǎn)非常有必要，而不應(yīng)該直接選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)。本研究針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并具備陰道分娩適應(yīng)證的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并在試產(chǎn)前給予產(chǎn)婦健康宣教，使其充分了解陰道試產(chǎn)的過程、目的及意義，讓其對剖宮產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)有正確的認(rèn)識，樹立陰道試產(chǎn)的意愿、信心，從而使產(chǎn)婦能夠主動(dòng)接受陰道試產(chǎn)，降低內(nèi)心緊張、不安等負(fù)性情緒，可使陰道試產(chǎn)更加順利，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究共納入198例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠有陰道分娩適應(yīng)證的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，有98名孕婦選擇了擇期剖宮產(chǎn)，共100例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，其中成功68例，成功率達(dá)68.00%，資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率60%～70%[10]，本研究與之相符，說明陰道試產(chǎn)是可行的，同時(shí)，本研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與急診剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)相比，存在產(chǎn)時(shí)出血量明顯減少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，產(chǎn)后感染、新生兒窒息發(fā)生率無增加。同時(shí)，陰道試產(chǎn)期間配合導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀器及導(dǎo)樂陪伴護(hù)理，儀器應(yīng)用上通過電流作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且伴隨著疼痛程度越強(qiáng)，儀器可依據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而保障妊娠分娩期間舒適程度[10]。

本研究中有32例陰道試產(chǎn)者產(chǎn)程中急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，致使陰道試產(chǎn)失敗的原因有宮縮乏力、先兆子宮破裂和胎兒窘迫等。但本研究表明，在新生兒Apgar評分、產(chǎn)后感染和子宮破裂方面與其他兩組差異并不明顯；與擇期剖宮產(chǎn)組相比，試產(chǎn)失敗而轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)不會(huì)使產(chǎn)婦出血量及住院時(shí)間明顯增加，也不會(huì)增加新生兒窒息率。

本研究顯示擇期剖宮產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量明顯高于陰道分娩組及急診剖宮產(chǎn)組，可能因?yàn)槿缦略蛩拢禾后w質(zhì)量過大會(huì)影響產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)信心，直接選擇擇期剖宮產(chǎn)。對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，醫(yī)護(hù)人員需在孕期做好宣傳教育，讓孕婦在孕期適宜運(yùn)動(dòng)，合理控制飲食及體質(zhì)量，從而預(yù)防巨大兒發(fā)生，避免因胎兒體質(zhì)量過大只能選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)或造成分娩困難，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)。

本文有1例先兆子宮破裂，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)子宮破裂確實(shí)有發(fā)生，有資料表明[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)出現(xiàn)子宮破裂的概率不足1%，本資料中先兆子宮破裂1例，發(fā)生率與此相符，并且本院應(yīng)急預(yù)案完善，有急救綠色通道，產(chǎn)時(shí)管理規(guī)范，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，因此得到及時(shí)處理。因此對于接收剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦的醫(yī)院，規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理及應(yīng)急預(yù)案和急救綠色通道尤為重要，并需在產(chǎn)前充分評估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證[1]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)適應(yīng)證及禁忌證的前提下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)切實(shí)可行，有助于減少重復(fù)剖宮產(chǎn)及其母嬰并發(fā)癥。本研究需進(jìn)一步加強(qiáng)孕婦群體宣教，改變傳統(tǒng)觀念，讓其對剖宮產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)有正確的認(rèn)識，而規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理及應(yīng)急預(yù)案和急救綠色通道是實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的重要保障。