閔筱輝 區(qū)正紅 蔣龍元 黃招娣 劉婷

發(fā)熱門診是2003 年后逐漸發(fā)展起來的，主要是為了及時的發(fā)熱病人篩查和醫(yī)院內(nèi)感染疾病的防控需要［1］，各級醫(yī)院的發(fā)熱門診在傳染病的應(yīng)對中起到了非常重要的作用［2］，因而受到廣泛重視。我院作為國家衛(wèi)健委直屬綜合性三甲醫(yī)院，發(fā)熱門診的值班醫(yī)生大多數(shù)是來自內(nèi)外婦兒等各個?？婆R時支援的，專業(yè)差別很大，醫(yī)生的資歷、職稱也差距明顯。另外，支援人員幾乎每月輪換，流動性大。如何讓臨時性、專業(yè)與年資的差異性明顯且流動性大的支援醫(yī)生盡快掌握傳染病預(yù)防隔離、傳染病排查和發(fā)熱診治的工作任務(wù)，是對發(fā)熱門診運行與管理工作提出的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在發(fā)熱門診的運行中，除了對支援人員進行常規(guī)的培訓(xùn)外，我們還根據(jù)實踐中遇到的問題和各級政府對發(fā)熱門診不斷更新的要求，摸索精細化的工作模式，從而更好的保障醫(yī)療安全和發(fā)熱病人的高效篩查。

1 存在的問題和精細化管理的措施

1.1 流行病學(xué)史調(diào)查再細化病人在進入醫(yī)院的分診臺，需要填寫醫(yī)院統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，這個流行病學(xué)調(diào)查表是根據(jù)國家衛(wèi)健委的診療方案制定的，對具體疾病的流行病學(xué)史有明確的限定，如14 天內(nèi)的接觸，但臨床實際工作中，病人的潛伏期有少數(shù)超過14 天的情況［3］，因此，超過14 天的流行區(qū)旅居史，也具有一定的風(fēng)險，需要重點篩查與管理，如果歸入無流行病學(xué)史，則很容易造成漏診。為了更好的進行風(fēng)險分級和更嚴(yán)格的篩查出可疑發(fā)熱患者，我們對流行病學(xué)史進行了更精細的劃分，除了明確的流行病學(xué)史外，增加了可疑的流行病學(xué)史，如＞14-28 天內(nèi)接觸的人群、高風(fēng)險職業(yè)人群的發(fā)熱等。接診醫(yī)生需要對病人進行更專業(yè)的流行病學(xué)資料調(diào)查。流行病學(xué)史在病人的風(fēng)險分級、接診方式和留置方式均有重要的參考價值。

1.2 門診接診工作內(nèi)容表格化發(fā)熱門診政策性強、工作流程多，支援醫(yī)生要在短時間內(nèi)掌握這些工作規(guī)范并非易事，再加上值班醫(yī)生來自不同專科，臨床經(jīng)驗迥異，往往導(dǎo)致對接診病人的處理存在較大差別，這種醫(yī)療差異與不規(guī)范是發(fā)熱門診管理中的一個難點。為了規(guī)范化值班醫(yī)生對發(fā)熱病人的篩查與診治行為，我們制定了《發(fā)熱門診就診病人就診流程表》（表1），把發(fā)熱門診工作流程中的主要工作內(nèi)容列入表中，值班醫(yī)生只需要根據(jù)這個表格內(nèi)容進行相關(guān)醫(yī)療處理即可，從而保證了值班醫(yī)生的醫(yī)療行為的同質(zhì)性和篩查質(zhì)量，同時還可以避免值班醫(yī)生對流程不熟悉導(dǎo)致的漏診漏查。由于單次咽拭子核酸檢測的陽性率不高［4］，對于可疑或者確定的流行病學(xué)史的患者，24小時后復(fù)查咽拭子也是必查項目。因此，一張表格可包含接診病人的整個篩查情況、風(fēng)險分級、具體處理和患者去向等全程管理。表格樣式如表1。

表1 發(fā)熱門診就診病人就診流程表

1.3 門診交接班制度為了保證病人的醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，病房已有專門的交接班制度，但發(fā)熱門診與普通門診既往均沒有這一要求。發(fā)熱門診病人管理相對嚴(yán)格，而且信息填寫、資料上報等表格要求多，部分病人需要等候驗血/CT 或者咽拭子檢查結(jié)果，一個病人常常由不同班次的醫(yī)生如流水樣處理，若無明確的交接班制度，存在較多的安全隱患。因此，在發(fā)熱門診運行過程中，我們引入了交接班制度，并且制定了交接班的模板，把值班的各種重要內(nèi)容（如各類表格填寫是否完整、每個病人的健康碼管理和去向等）都納入其中，既可以讓接班醫(yī)生了解目前等候病人的狀態(tài)和下一步需要處理情況，又可讓交班醫(yī)生對自己的工作進行總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)自己工作中有無遺漏，還可以加快值班醫(yī)生尤其是新來的支援醫(yī)生對整個發(fā)熱門診相關(guān)制度與流程的熟悉和掌握。

1.4 信息提醒、日報與周報制度發(fā)熱門診的工作內(nèi)容變動性大，常常有一些制度、流程的更新，工作流程也常會改進，因此無論是新來醫(yī)生還是較有經(jīng)驗的醫(yī)生，都可能會出現(xiàn)一些制度執(zhí)行不到位的情況發(fā)生。我們通過查看和質(zhì)控每班交班和表格填寫情況，了解運行中遇到的問題，及時在工作群發(fā)布針對性的提醒信息和改進措施，提醒大家注意和督促及時改進。隨著發(fā)熱門診工作時間的推移，我們把這種間斷發(fā)布信息的形式進一步提升，發(fā)展為發(fā)熱門診運行日報和周報制度，對每日的運行情況進行總結(jié)、對存在的問題和改進措施及時發(fā)布，并制度化，目的是讓大家盡快熟悉和掌握并自覺認(rèn)真執(zhí)行工作流程與制度。

1.5 醫(yī)療安全管理發(fā)熱門診存在醫(yī)療安全風(fēng)險：首先，部分支援醫(yī)生剛進入臨床工作或是手術(shù)科室醫(yī)生，對門診處理發(fā)熱病人不熟悉；其次，一些發(fā)熱病人的病情重，而發(fā)熱門診區(qū)急救設(shè)備不齊全，值班醫(yī)生急救技術(shù)也可能不專業(yè)。我們根據(jù)發(fā)熱門診病人病情相對單一的特點，編寫了一份簡潔的常見發(fā)熱病人處理方案，以便值班醫(yī)生參考。對危急重癥的處理，一直是發(fā)熱門診的一個難點和安全隱患，我院發(fā)熱門診歸屬于急診統(tǒng)一管理，我們確定好分診原則，對于需要急診救治的發(fā)熱患者，直接轉(zhuǎn)診到專用的急診科搶救室進行搶救。

1.6 人文關(guān)懷與支持來發(fā)熱門診的支援醫(yī)生會有擔(dān)心、緊張或者恐懼等心理壓力；新輪換的支援醫(yī)生對制度和流程不熟悉，也容易的引起緊張和焦慮等問題，需要得到心理和技術(shù)的支持?！芭阃鲈\一次”和專業(yè)支持是我們非常重要的支持方法：新來支援的醫(yī)生的第一天上班，都會有上級醫(yī)生或者熟悉流程的同事陪同，從進入工作區(qū)域到陪同接診，完成整個工作流程。這樣的培訓(xùn)帶教方式既可以讓支援醫(yī)生盡快熟悉工作流程，也可以監(jiān)督防護用品的正確使用，做到完全符合院感的要求，還可以增強支援醫(yī)生的信心、緩解她們的緊張恐懼的心理。專業(yè)支持方面，急診科住院總醫(yī)師可以給發(fā)熱門診值班醫(yī)生提供隨時的醫(yī)療技術(shù)支持。在工作流程及病人風(fēng)險判斷等各種問題，也可以隨時電話聯(lián)系到發(fā)熱門診區(qū)長，得到隨時的支持。

2 結(jié) 果

與實行這一系列精細化管理方案前相比，發(fā)熱門診運行更順暢。值班醫(yī)生咨詢或者請求上級支持的次數(shù)明顯降低，門診區(qū)長接到的值班醫(yī)生咨詢量由日均20 多次下降為日2-3 次。2 年來我院發(fā)熱病人零漏診、零遲報、零院內(nèi)感染，醫(yī)療質(zhì)量得到保證，病人的服務(wù)滿意度上升，無醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故發(fā)生。

3 討 論

我國對發(fā)熱門診的制度建設(shè)，有許多相關(guān)文件進行規(guī)范和指導(dǎo)，從發(fā)熱門診的位置和建筑設(shè)計、分區(qū)管理、工作流程、消毒隔離、職業(yè)防護等均有規(guī)范性文件，為發(fā)熱門診的安全平穩(wěn)運行提供了制度保障，但這些制度與流程多數(shù)是原則性的規(guī)章制度，在實際臨床工作中很難完全達標(biāo)，有許多問題需要面對和解決，這對發(fā)熱門診的工作人員提出了相應(yīng)的職業(yè)要求。發(fā)熱門診工作人員除了必須具備扎實的醫(yī)學(xué)功底和較強的救治水平外，還應(yīng)該有豐富的發(fā)熱病人排查、發(fā)熱診治、預(yù)防隔離經(jīng)驗，臨時抽調(diào)或支援人員很難完全具備以上素質(zhì)，因而不同程度地影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不利于院內(nèi)感染控制［5］。因此，做為發(fā)熱門診的日常管理者，需要從專業(yè)的角度為支援的同事提供更精細的工作方案和流程，使得他們能夠盡早適應(yīng)工作內(nèi)容和應(yīng)對細節(jié)性問題。我們在實踐中摸索出來的上述工作方案，容易實施和推廣，也可以在此基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)療單位發(fā)熱門診的具體情況對表格和方案進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以完善發(fā)熱門診的建設(shè)與管理。