李彪 曾芳 楊惠 李麗

急性失代償期心力衰竭是指在原有心臟疾病的基礎(chǔ)上由不同的病理因素誘發(fā)造成心功能急性失代償，發(fā)生在心臟疾病終末階段［1］。心力衰竭在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率越來越高［2］。重組人腦利鈉肽（rhBNP）已被證實可通過降低肺毛細(xì)血管楔壓改善心衰患者的呼吸困難癥狀，同時可抑制腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)激活，存在降壓、擴血管效應(yīng)，減輕心臟壓力負(fù)荷，有效治療急性失代償期心力衰竭［3］。急性失代償期心力衰竭具有發(fā)病急且險的特點，特別是老年患者，易出現(xiàn)心排血量急劇降低，使得組織器官的血液灌注量不足［4］，標(biāo)準(zhǔn)劑量的重組人腦利鈉肽最常見不良反應(yīng)為低血壓，尚有血肌酐升高等［5］。本研究觀察血壓偏低的老年急性失代償期心力衰竭患者應(yīng)用低劑量rhBNP 治療的安全性及有效性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南》急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②65 歲以上；③血壓水平90-100/60-70 mmHg。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓≤90 mmHg 及（或）舒張壓≤60 mmHg；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③需要呼吸機輔助通氣者；④晚期腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論同意，所有患者簽署知情同意書。2018 年9 月至2020 年2 月連續(xù)納入我院心內(nèi)科住院的符合研究要求的老年急性失代償期心力衰竭患者共210 例，隨機均分為對照組和研究組各105 例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=105）

1.2 方法（1）對照組：在常規(guī)抗急性心力衰竭治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實際病情使用呋塞米，持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（NTG），初始劑量10 μg/min，視血壓調(diào)整泵入速度，維持血壓不低于90/60 mmHg，共24 小時。（2）研究組：常規(guī)抗急性心力衰竭措施基礎(chǔ)上，不用其他類利尿劑，持續(xù)靜脈泵入（不用負(fù)荷量）重組人腦利鈉肽（新活素，國藥準(zhǔn)字S20050033，成都諾迪康生物制藥有限公司，0.5 mg/支）0.0075 μg/（kg·min），共24 小時。

1.3 觀察指標(biāo)（1）呼吸困難程度評分：端坐呼吸4 分，夜間陣發(fā)性呼吸困難3 分，半坐位2 分，平臥位1 分；治療前及治療24 h 后評估，治療前?治療后呼吸困難分值之差評估療效：明顯好轉(zhuǎn)3 分，中度好轉(zhuǎn)2 分，輕度好轉(zhuǎn)1 分，沒有變化0 分，輕度惡化?1 分，中度惡化?2 分，重度惡化?3分。（2）治療前及治療24 h 后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。（3）治療前及治療24 h 后用電化學(xué)發(fā)光雙抗體免疫夾心法檢測血清NT?proBNP。（4）治療前及治療24 h后檢測血清鈉、鉀、肌酐。（5）不良反應(yīng)：過敏、惡心、低血壓、惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Studentt檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗、連續(xù)性校正或Fisher精確檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前及治療24小時后心率、血壓、血鈉、血鉀及NT-proBNP比較見表2。

表2 兩組治療前及治療24 小時后心率、血壓、血鈉、血鉀及NT?proBNP 比較（n=105，±s）

表2 兩組治療前及治療24 小時后心率、血壓、血鈉、血鉀及NT?proBNP 比較（n=105，±s）

項目HR（次/分）SBP（mmHg）DBP（mmHg）血鉀（mmol/l）血鈉（mmol/l）血肌酐（μmol/l）NT?proBNP（pg/ml）呼吸困難程度評分研究組對照組治療前92.69±4.23 98.61±6.21 64.01±4.21 3.68±0.56 128.42±18.32 168.32±9.08 22980.59±203.12 3.69±0.52治療后80.12±4.35 90.46±3.24 58.72±3.89 4.10±0.88 141.02±16.22 171.88±9.71 6102.63±89.18 1.62±0.41 P P 0.008 0.007 0.042 0.208 0.068 0.240 0.008 0.037治療前95.32±5.18 94.86±5.05 63.69±4.03 3.96±0.86 129.03±12.33 152.03±8.15 23145.97±104.51 3.88±0.98治療后73.40±2.88 91.27±4.74 59.25±2.63 4.02±0.94 138.14±15.21 138.24±6.89 5089.34±72.64 1.52±0.27 0.002 0.006 0.028 0.289 0.089 0.108 0.006 0.031

2.3 兩組用藥后不良反應(yīng)比較兩組均未出現(xiàn)過敏、惡心、惡性心律失常。對照組發(fā)生低血壓7 例，6 例調(diào)整劑量后血壓回升，另1 例調(diào)整劑量后仍低血壓，退出研究。研究組發(fā)生低血壓1 例發(fā)生低血壓，退出研究。研究組低血壓的發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。

3 討 論

rhBNP 能促進(jìn)心衰患者的血管擴張、水分排出，降低心臟前后負(fù)荷，恢復(fù)急慢性心力衰竭患者的血流動力學(xué)障礙，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌活化，改善心室重構(gòu)，減輕炎癥反應(yīng)，迅速改善臨床癥狀，而無明顯不良反應(yīng)［7?9］。臨床薈萃分析顯示高劑量rhBNP［（0.015 μg/（kg·min）］與腎功能惡化顯著相關(guān)，而標(biāo)準(zhǔn)劑量及低劑量組無顯著相關(guān)性，提示rh?BNP 增加腎功能惡化的風(fēng)險可能是呈劑量依賴性的［10］。Zhao 等［11］的研究采用低劑量rhBNP［負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，維持劑量0.0075 μg/（kg·min）］治療急性心肌梗死后失代償性心力衰竭，并與靜脈使用硝普鈉比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低劑量rhBNP 可以改善該類患者的腎功能，但對病死率和心力衰竭惡化再住院率無顯著影響。提示對伴血壓偏低的急性心力衰竭患者，可能存在一個既能產(chǎn)生較理想的抗心衰效應(yīng)，又幾乎不引起低血壓而至降低周圍器官灌注的rhB?NP 給藥劑量。本研究使用rhBNP 低劑量維持方案治療血壓偏低的老年急性心力衰竭患者，結(jié)果顯示低劑量rhBNP也比NTG 更有效地改善呼吸困難癥狀，明顯降低心率，且降低NT?proBNP 水平的幅度更大，但低血壓的不良反應(yīng)卻較NTG 明顯減少，對電解質(zhì)和腎功能也無明顯不良影響。提示rhBNP 可改善急性左心力衰竭的臨床癥狀，其機制除了血管擴張、水分排泄減輕心臟前后負(fù)荷外，部分可能歸因于rhBNP 有效補充了內(nèi)源性BNP 的不足或改善了BNP抵抗，從而部分恢復(fù)了內(nèi)源性BNP 拮抗腎素-血管緊張素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過度激活作用。

綜上所述，與NTG 治療血壓偏低的老年急性心力衰竭患者相比，在保證血壓不低于90/60 mmHg 的情況下，低劑量rhBNP 能更有效改善老年急性心力衰竭患者的呼吸困難癥狀及血流動力學(xué)，而對電解質(zhì)和腎功能無不良影響，具有更好的安全性。但本研究為單中心、少樣本研究，低劑量rhBNP 的最佳用藥方案仍需要進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究確定。