梁錦堅 李謙華 鄒瑤瑤 鄭東輝 戴冽 蔡小燕

多囊腎病（polycystic kidney disease，PKD）是基因突變引起的遺傳性腎病，以腎囊腫進行性增大、增多以及破壞腎臟正常結構為主要病理特征，是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）病因之一。PKD 分為常染色體顯性多囊腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）及常染色體隱性多囊腎病（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）［1］。

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是痛風發(fā)生發(fā)展的基礎。約2/3 尿酸經腎臟排泄，1/3 經腸道排泄，尿酸生成過多和（或）尿酸排泄減少可導致HUA。青少年原發(fā)性HUA 病因包括代謝綜合征、遺傳因素、生活習慣等；繼發(fā)性HUA 的病因包括血液病或惡性腫瘤放化療后導致尿酸生成過多，或慢性腎臟病、腎功能不全以及藥物等因素尿酸排泄減少。

本文報道一例攜帶PKHD1 新突變的ARPKD合并痛風的青少年女性病例，提高對ARPKD 的認識，探討特殊類型HUA 及痛風的診斷思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料先證者為2019 年9 月在中山大學 孫逸仙紀念醫(yī)院風濕科住院的患者。家系成員包括先證者父親及母親。本研究為臨床病例觀察，經中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（SYSEC?KY?KS?022），家系成員均知情同意并簽署基因檢測知情同意書。

1.2 研究方法（1）收集先證者及其父母臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室及相關輔助檢查資料。對先證者進行長期隨訪，收集臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料。（2）致病基因分析：采集先證者及其父母外周靜脈血3 ml，經EDTA 抗凝后送邁基諾（MyGenos?tics）公司檢測。采用二代測序（next generation se?quencing，NGS）對患者的標本全外顯子基因檢測，對NGS篩查的可疑基因突變位點，應用一代測序技術在患者及其父母樣本中進行驗證，對家系表型和基因型進行共分離研究。采用SIFT、PolyPhen?2、PROVEAN、MutationTaster 等生物信息學蛋白功能預測軟件分別對新發(fā)現(xiàn)的突變進行功能預測，根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學會（ACMG）指南對突變進行評級。（3）文獻檢索及復習：以“多囊腎?。╬olycystic kidney disease）”與“高尿酸血癥（hyperuricemia）”為關鍵詞組合在萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、CNKI 及PubMed 檢索相關文獻，檢索日期為2010 年1 月1 日至2021 年7 月1 日，總結多囊腎病患者尿酸代謝情況及血尿酸水平對多囊腎病的腎功能影響。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料描述形式為例（%）。

2 結 果

2.1 臨床資料先證者女，13 歲，因“發(fā)現(xiàn)海綿腎及血尿酸升高9 年，發(fā)作性關節(jié)痛1 次”于2019 年9 月入院?；颊? 年前因“腹部包塊”在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院兒科住院，腹部超聲及MR 均提示雙腎海綿腎樣改變。生化：血肌酐（SCr）72 μmol/L，血尿酸（SUA）441 μmol/L。尿常規(guī)：LEU 3+，WBC 106 個/μl。診斷為雙側多囊腎并尿路感染，抗感染治療并復查尿常規(guī)好轉后出院。2019 年7 月因右踝關節(jié)腫痛1 周、血尿酸715 μmol/L 到風濕科門診就診，查體：右側踝關節(jié)腫脹，皮溫稍高，伴壓痛，局部無皮下結節(jié)。雙腎區(qū)無叩痛。泌尿系超聲示：雙腎彌漫性腎損害改變，右腎竇分離擴張，右腎輕度積水。2019 年6 月起予別嘌醇0.1 qd 口服治療，2 月后增加至0.25 g qd。為明確高尿酸血癥原因收入院。查體：血壓106/72 mmHg，身高153 cm，體重40 kg，BMI 17.08 kg/m2，發(fā)育正常，心肺腹及四肢關節(jié)查體未見異常。輔助檢查：生化：SUA 561 μmol/L，SCr 89 μmol/L（1.006 mg/dL）。尿常規(guī)：比重1.012，pH 6.0，紅細胞121 個/μl，白細胞15 個/μl。尿肌酐（UCr）6.4 mmol/L，尿尿酸（UUA）966 μmol/L。eGFR（Schwartz 公式）=0.55×身高（cm）/血肌酐（mg/dL）=0.55×153 cm/1.006 mg/dL=83.64 ml/min/1.73 m2。尿酸排泄分數(shù)（FEUA）=尿酸清除率/肌酐清除率×100%=（UUA/SUA）/（SCr/UCr）×100%=2.39%，F(xiàn)EUA＜7%。既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史。月經史：12 歲月經來潮，平素月經規(guī)律。

2.2 家系調查先證者為獨生女，父母非近親結婚。父母無早發(fā)HUA、痛風病史，無多囊腎病史。

2.3 基因檢測情況家屬簽署知情同意書，取患者及其父母靜脈血送檢，采用全外顯子及Sanger測序驗證進行相關基因分析?；颊呋驕y序發(fā)現(xiàn)PKHD1 基因存在c.11314C＞T 及c.4394T＞G 突變兩個雜合突變：（1）c.11314C＞T（p.R3772X）為無義突變，在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為0.00060，為低頻變異，HGMD 數(shù)據(jù)庫已有該位點與多囊腎相關性的報道，ClinVar 數(shù)據(jù)庫對該位點的常染色體隱性多囊腎病致病性判斷為致病性/可能致病性變異。根據(jù)ACMG 指南，該變異判定為致病性變異（PVS1+PS1+PM2）。（2）c.4394T＞G（p.V1465G）為錯義突變，在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為0，為低頻變異（PM2），HGMD 數(shù)據(jù)庫未有該位點的相關性報道，ClinVar 數(shù)據(jù)庫無該位點致病性分析結果；PolyPhen?2 分析示該突變可能有害（預測分數(shù)0.830，靈敏度0.74，特異度0.88），SIFT 分析示該突變有害（預測分數(shù)0.003，截斷值0.05），PROVEAN分析示該突變有害（預測分數(shù)-4.99，截斷值-2.5），MutationTaster 分析示該突變可能無害（PP2）。

經家系驗證分析，先證者之母攜帶c.11314C＞T（p.R3772X）位點變異（圖1），先證者之父攜帶c.4394T＞G（p.V1465G）位點變異（圖2），家系基因檢測結果證實突變和家系內患者共分離（PP1），c.4394T＞G（p.V1465G）與前述致病突變c.11314C＞T（p.R3772X）組成復合雜合（PM3），符合常染色體隱性遺傳模式（PP4）。根據(jù)ACMG 指南，c.4394T＞G（p.V1465G）判定為可能致病的變異（PM2+PM3+PP1+PP3+PP4）。

圖1 先證者及其母親PKHD1 基因存在c.11314C＞T（p.R3772X）突變

圖2 先證者及其父親PKHD1 基因存在c.4394T＞G（p.V1465G）突變

2.4 隨訪完善基因測序后診斷為：（1）常染色體隱性多囊腎病；（2）繼發(fā)性痛風性關節(jié)炎。繼續(xù)予別嘌醇減少尿酸生成，別嘌醇劑量逐漸增加至0.5 g qd，隨訪1 年血尿酸可維持低于360 μmol/L，無關節(jié)腫痛發(fā)作，血肌酐、尿素氮及尿常規(guī)未見異常，監(jiān)測血壓未見異常。

2.5 文獻復習檢索到中文文獻2 篇［2，3］，英文文獻4 篇［4?7］。除文獻［4］外，其他文獻PKD 病例的診斷依據(jù)為影像學及家族史，無基因檢測結果，文獻［3?7］納入的PKD 均為ADPKD。PKD 患者HUA 發(fā)生率、血尿酸水平與腎功能水平的關系見表1。

表1 PKD 與HUA 的文獻復習

3 討 論

ARPKD 又稱嬰兒型多囊腎，在胎兒期或新生兒期通過超聲發(fā)現(xiàn)腎臟增大伴回聲增強以及皮髓質界限不清。PKHD1 為ARPKD 的主要致病基因，其編碼的纖維囊蛋白（Fribrocystin/Polyductin，PFC）主要在腎上皮細胞和膽管細胞中表達［1］，F(xiàn)PC 缺陷可導致腎小管、膽管囊性擴張及纖維化。30%?40%的ARPKD 患兒在新生兒期因肺功能發(fā)育不全死亡，存活患兒可出現(xiàn)尿液濃縮功能減退、電解質紊亂、代謝性酸中毒及高血壓等癥狀，腎功能隨年齡增長進行性惡化，最終導致ESRD［1］。ARPKD 臨床表現(xiàn)及病程進展差異較大，圍產期、新生兒、嬰兒、青少年及成人均可發(fā)病，圍產期發(fā)病的患兒結局較差、死亡率高，新生兒期存活的患兒1 年及10 年生存率超過80%，大部分死亡病例發(fā)生在1 歲以內。部分PKHD1 基因變異類型與臨床表型存在一定關聯(lián)，雙等位基因均為截短突變的患者腎臟受累更嚴重，存活患兒至少攜帶一個非截短突變［8］。本例患者兒童期超聲已發(fā)現(xiàn)多囊腎病改變，經全外顯子及Sanger 測序驗證證實為PKHD1 基因突變所致ARPKD，突變類型為無義突變/錯義突變雜合子，目前eGFR 正常，腎臟病變進展較緩慢，血壓正常，暫未發(fā)現(xiàn)膽管擴張、肝硬化等其他相關病變。大部分ARPKD 基因型和臨床表型難以關聯(lián)，故目前仍不建議用具體的基因型來估測臨床表型［1］。

過去原發(fā)性HUA及痛風以中老年男性多見，近年來由于生活水平提高及生活方式改變，HUA及痛風的發(fā)病呈年輕化的趨勢。2015 年我國一項納入15 省份成年居民的HUA 患病狀況調查研究［9］表明其患病率為9.8%，男性血尿酸水平及HUA 發(fā)生率均顯著高于女性，女性血尿酸水平及HUA患病率隨年齡增長呈升高的趨勢。雌激素通過調節(jié)腎臟轉運蛋白促進尿酸清除，還可以通過低氧條件下抑制黃嘌呤氧化酶及維持脂質代謝穩(wěn)定等途徑減少尿酸生成［10］，故女性在絕經期前發(fā)生HUA的比例低于男性。青少年HUA 發(fā)生率及性別分布情況與成人類似，于麗華等［11］對7～15歲青少年兒童進行調查發(fā)現(xiàn)HUA 發(fā)生率為10.7%，男性HUA 發(fā)生率顯著高于女性。肥胖及不健康的飲食習慣是導致學齡兒童原發(fā)性高尿酸血癥的原因之一［12］。本例患者為青少年女性，自幼發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，無肥胖、血脂異常等代謝綜合征的表現(xiàn)，全外顯子測序未發(fā)現(xiàn)糖原累積癥Ia、Lesch Nyhan 綜合征、家族性青少年高尿酸性腎?。╢amilial juvenile hyperuricemic nephropa?thy，F(xiàn)JHN）、髓質囊性腎?。╩edullary cystic kidney disease，MCKD）等與HUA相關的遺傳性疾病相關的突變位點，但發(fā)現(xiàn)PKHD1 突變，結合其腎臟超聲改變及家系資料，符合ARPKD診斷。

尿酸隨血液進入腎小球時，幾乎全部由腎小球濾過，大部分被近端腎小管重吸收，最后由遠曲小管分泌而隨尿排出。當腎臟存在病變時，尿酸經腎臟排泄相應減少。國內外尚無針對ARPKD 患者尿酸代謝及痛風發(fā)病情況的研究，大部分為研究納入的病例為ADPKD，一方面可能與ADPKD 成年期發(fā)病多見及病程相對較長有關，另一方面可能與既往缺乏基因檢測有關。本例患者eGFR正常，但FEUA提示其尿酸排泄減少，考慮與ARPKD 導致的腎小管功能損害所致。文獻復習提示HUA 是PKD 患者eGFR 下降的危險因素，對于此類患者控制尿酸水平或有助于保護腎功能、延緩腎臟病變的進展。

綜上所述，PKHD1 是ARPKD 的主要致病基因，突變位點及突變類型眾多，亟待更多的研究來驗證c.4394T＞G（p.V1465G）突變的致病意義。此外，雖然HUA 及痛風發(fā)病有年輕化趨勢，但臨床上遇到非遺傳及代謝因素相關的HUA 及痛風時，要注意排除繼發(fā)性因素可能。